Yn 2010 cafodd Mrs X ddiagnosis o ddementia Alzheimer a daeth Mr X yn brif ofalwr iddi. Cafwyd ymgynghoriadau parhaus gyda’r Tîm Seiciatreg lleol, Tîm Seiciatreg Henaint, Nyrs Seiciatrig Gymunedol a’r Tîm Cyffuriau i Ddementia. Ar 14 Ionawr 2020, cafodd Mrs X ei rhoi ar bresgripsiwn 50 mg o sertralin (gwrthiselydd), ac erbyn 15 Mai cafodd y dos ei gynyddu i 150 mg. Ar 18 Awst aeth Mrs X i Gartref Preswyl (“y Cartref”) ar gyfer gofal seibiant. Ar 26 Awst galwodd y Cartref y Practis a dywedodd wrth y meddyg teulu nad oedd Mr X wedi bod yn rhoi sertralin i Mrs X, a nododd y meddyg teulu fod y sertralin wedi cynyddu o 100mgs i 150 mgs ac y dylai barhau. Dirywiodd symudedd Mrs X a bu’n rhaid iddi gael ei chodi, dirywiodd ei chyflwr corfforol a chafodd ei symud i Gartref Preswyl ar gyfer gofal nyrsio.
Cwynodd Mr X fod y Practis, fel y prif ofalwr, wedi rhagnodi meddyginiaeth Mrs X yn amhriodol heb ymgynghori ag ef i holi ynghylch yr anghysondeb mewn meddyginiaethau a roddwyd ar bresgripsiwn er mwyn sicrhau bod yr wybodaeth yn gywir.
Canfu’r Ombwdsmon, ar 26 Awst, gan fod y meddyg teulu wedi nodi nad oedd Mr X yn rhoi sertralin i Mrs X, y dylid bod wedi cysylltu â Mr X i egluro pam a phryd y daeth y gwaith o weinyddu sertralin i ben, p’un ai a oedd wedi dilyn cyfarwyddyd seiciatrig ynteu ei benderfyniad ef oedd hynny. Gallai cyswllt o’r fath fod wedi amlygu bod rhoi 150 mg yn amhriodol. Ar sail hyn yn unig, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Cytunodd y Practis i weithredu argymhelliad yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Mr X am y methiant hwn.