Cwynodd Mrs X am y ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’i chŵyn. Cwynodd hefyd na chafodd ei thad (“Mr Y”) ei roi ar ward briodol ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty ac na chafodd ei anghenion dementia eu hystyried yn iawn gan y Bwrdd Iechyd ar ôl ei dderbyn i’r ysbyty. Yn drydydd, cwynodd Mrs X fod safon y cyfathrebu a dderbyniodd gan y Bwrdd Iechyd yn anfoddhaol.
Cafodd cwyn Mrs Z am y ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’i chŵyn ei derbyn yn rhannol. Casglodd yr ymchwiliad fod gwall gan y Bwrdd Iechyd wedi arwain at oedi cyn ymateb i gŵyn Mrs X. Casglodd yr ymchwiliad hefyd fod ymateb y Bwrdd Iechyd yn anfoddhaol ac yn brin o sylwedd.
O ran cwyn Mrs X na chafodd Mr Y ei roi ar ward briodol ar ôl ei dderbyn i’r ysbyty ac na chafodd ei anghenion dementia eu hystyried yn briodol gan y Bwrdd Iechyd, casglodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag asesu anghenion dementia Mr Y ar ôl ei dderbyn i’r ysbyty ond ei fod, i ddechrau, wedi cael ei roi ar ward briodol. Penderfynodd yr ymchwiliad y dylai Mr Y fod wedi cael ei symud i ward yn arbenigo mewn gofal dementia yn ystod ei arhosiad yn yr ysbyty. Roedd methu â gwneud hyn wedi arwain at sawl digwyddiad o grwydro a thrais y byddai ward dementia wedi gallu delio’n well â nhw.
Derbyniwyd cwyn Mrs X ynghylch safon y cyfathrebu oherwydd nid oedd addewid i gael sgyrsiau rheolaidd dros y ffôn gyda Mrs X wedi digwydd. Arweiniodd hyn at anghyfiawnder i Mrs X gan effeithio ar ei hymddiriedaeth yn y Bwrdd Iechyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n ysgrifenedig wrth Mrs X a thalu iawndal iddi i gydnabod y methiannau a ddisgrifiwyd yn adroddiad yr Ombwdsmon. Argymhellodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei weithdrefn ar gyfer asesu anghenion dioddefwyr dementia sy’n cael eu derbyn i’r ysbyty am gyflyrau iechyd eraill.