Cafodd Mr X ddiagnosis o ddemensia a achoswyd gan alcohol, roedd yn 80 oed, yn byw ar ben ei hun gyda gofalwyr yn ymweld ag ef bob dydd. Ar 16 Mehefin 2020, daeth gofalwr Mr X o hyd iddo ar y llawr. Cafodd ambiwlans ei alw, a chafodd ei dderbyn i Ysbyty Glan Clwyd. Ar 29 Mehefin, cafodd Mr X ei ryddhau o’r ysbyty, y diwrnod wedyn sylweddolodd y Nyrs Ardal ar wlser pwysau ar gefn Mr X. Ffoniodd ambiwlans a chafodd Mr X ei dderbyn i’r ysbyty eto. Ar 15 Gorffennaf, cafodd Mr X ei drosglwyddo i Ysbyty Cymunedol, ac yn anffodus bu farw ar 20 Gorffennaf. Cwynodd Mr Y a Ms Z a oedd rhyddhau eu tad diweddar o’r ysbyty yn rhesymol.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad er bod wlserau pwysau Mr X wedi’u cofnodi’n anghyson ac yn gyfrinachol, roedd eu hataliad a’u rheolaeth yn rhesymol. Roedd hi’n annhebygol bod y methiannau hyn wedi effeithio ar ganlyniad triniaeth Mr X. Gwahoddodd yr Ombwdsmon Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) i adlewyrchu ar y materion hyn, a nodi unrhyw ddysgu o’r myfyrio.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad er bod crynodeb rhyddhau Mr X wedi hepgor materion allweddol, roedd hi’n rhesymol ei fod wedi cael ei ryddhau. Daeth i’r casgliad y dylai Mr X fod wedi cael ei gyfeirio at y Gwasanaeth Nyrsio Ardal cyn cael ei ryddhau, ac ar y sail hon, cadarnhawyd y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon o fewn mis, i ymddiheuro i Mr Y a Ms Z am y methiant, rhoi gwybod i’r Ombwdsmon am ei gynnig i fesur cydymffurfiaeth ar gyfer rhestr wirio rhyddhau, ac o fewn 3 mis, darparu tystiolaeth bod staff nyrsio’n meddu ar ddigon o wybodaeth i gyflwyno atgyfeiriad nyrsio ardal.