Dyddiad yr Adroddiad

09/17/2021

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202001878

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei fam ddiweddar (Mrs B). Cwynodd na ddylai Mrs B fod wedi cael ei chadw ar ward COVID-19, bod y feddyginiaeth a gafodd ar bresgripsiwn oherwydd ei hataliad dŵr yn amhriodol ac y dylai fod wedi cael gwrthfiotigau ar bresgripsiwn. Yn ogystal, cwynodd na ddylai Mrs B fod wedi cael llawdriniaeth pan roedd hi’n dioddef o ataliad dŵr. Ymhellach i hynny, cwynodd nad oedd cydsyniad DNACPR priodol wedi’i sicrhau gan Mrs B, bod neb wedi cysylltu â’r teulu am hyn nac ychwaith wedi cael gwybod am ei chyflwr a’i phrognosis fel claf mewnol. Yn olaf, cwynodd Mr A am gywirdeb ffeithiol ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Daeth yr archwiliad i’r casgliad gan fod amheuon fod Mrs B yn dioddef o COVID-19, roedd e’n briodol iddi gael ei chadw ar ward COVID-19 tra’n aros am ganlyniad prawf negyddol. Cafodd Mrs B wrthfiotigau ar bresgripsiwn yn ystod ei harhosiad. Roedd y feddyginiaeth a gafodd ar bresgripsiwn ac a roddwyd iddi i drin ei hataliad dŵr o fewn arfer safonol. Cafodd Mrs B wrthfiotigau yn ystod ei harhosiad. Wrth bwyso a mesur, daeth yr archwiliad i’r casgliad fod budd y llawdriniaeth yn gorbwyso oedi ymhellach o ran ei thriniaeth methiant y gallon. Roedd amseriad y llawdriniaeth yn briodol, a chafodd Mrs B ofal a thriniaeth i safon dderbyniol yn ystod y llawdriniaeth. Oherwydd hyn, ni chadarnhawyd yr agweddau hyn ar gŵyn Mr A.

Prin iawn oedd y cofnodion clinigol ynghylch y drafodaeth a gafwyd gyda Mrs B am DNACPR, ac effeithiodd y diffyg hyn ar yr archwiliad. Felly, doedd dim modd pennu’r agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Roedd oedi byr o ran y teulu’n cael gwybod am y penderfyniad DNACPR, fodd bynnag roedd Mr A wedi cael gwybod cyn i Mrs B farw, ac felly doedd dim anghyfiawnder o ganlyniad i hyn; ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Bu i’r archwiliad gydnabod fod Mrs B yn glaf yn ystod dyddiau cynnar pandemig COVID-19, roedd hi’n adeg ddigynsail ac roedd adnoddau yn brin. Yn ystod y cyfnod hwn, roedd yr ymweliadau wedi’u cyfyngu ac felly roedd aelodau’r teulu’n dibynnu ar staff i roi gwybod y diweddaraf iddynt ar statws clinigol eu hanwyliaid. Daeth yr archwiliad i’r casgliad nad oedd y lefel gyfathrebu’n briodol, ac felly cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Mewn perthynas ag ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn, roedd anghywirdeb ffeithiol o ran amseriad adolygiad Cardioleg, ac felly cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.
Daeth yr archwiliad o hyd hefyd i sawl enghraifft o gofnodion gwael gan y staff clinigol ynghlwm wrth ofal Mrs B. Gan nad oedd hyn yn bennawd penodol yn rhan o’r gŵyn, doedd dim modd argymell unrhyw beth yn ffurfiol, ond cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi camau gweithredu gwelliant penodol ar waith.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd, a pharatoi canllawiau ar lefel y cyfathrebu a ddisgwylir rhwng staff ac aelodau’r teulu pan fo dim modd cynnal ymweliadau/pan fydd ymweliadau wedi cael eu cyfyngu.