Dewis eich iaith
Cau

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Dyddiad yr Adroddiad

26/08/2021

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Rhif Cyfeirnod yr Achos

202002273

Math o Adroddiad

Adroddiad budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi ei chadarnhau

Corff Perthnasol

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Yn ystod ymchwiliad arall i bryderon a godwyd gan Mr Y, derbyniodd yr Ombwdsmon dystiolaeth gan y Bwrdd Iechyd a oedd yn nodi, adeg rhoi Mr Y ar y rhestr frys ar gyfer trin canser y prostad ym mis Awst 2019, bod cyfanswm o 16 o gleifion eraill â’r un flaenoriaeth glinigol frys yn aros am yr un driniaeth (prostadectomi – llawdriniaeth i dynnu’r prostad). Gan fod gennyf amheuaeth resymol y bu achosion posibl eraill o fethiant gwasanaeth a chamweinyddu mewn perthynas â’r cleifion eraill ar y rhestr aros, dechreuais ymchwiliad drwy ddefnyddio fy mhŵer ymchwilio ar fy liwt fy hun i ystyried a wnaeth y Bwrdd Iechyd fynd y tu hwnt i’r targed Amser Rhwng Atgyfeirio a Thriniaeth (“RTT” – y rheolau rheoli amseroedd aros) ar gyfer amseroedd aros ar gyfer trin canser y prostad mewn perthynas â’r 16 claf a oedd yn aros am driniaeth prostad.

Canfu fy ymchwiliad mai sefyllfa polisi Cymru yn unol â chanllawiau Llywodraeth Cymru ym mis Awst 2019 oedd mai dim ond cleifion a gafodd eu trin yng Nghymru oedd yn cael eu hadrodd yn erbyn targedau amser aros Cymru mewn perthynas â chanser. Felly, dim ond “adroddiadau methu” a gynhyrchwyd gan y Bwrdd Iechyd, gan gynnal adolygiadau o niwed ar gyfer y cleifion a gafodd eu trin ganddo. Nid oedd hyn yn berthnasol i gleifion a gyfeiriwyd gan y Bwrdd Iechyd ar gyfer triniaeth yn Lloegr. O’r 16 claf ar y rhestr aros ym mis Awst 2019, cafodd 8 eu cyfeirio i Loegr i gael triniaeth. Pe baent wedi cael eu trin yng Nghymru, byddai’r achosion o fethu mewn perthynas â’r amserlenni targed wedi cael eu cofnodi ar gyfer pob un o’r 8 claf oherwydd bod yr amser yr oeddent wedi aros am driniaeth yn fwy na’r targed 62 a 31 diwrnod ar gyfer RTT canser (mae’r amseroedd targed yn ymwneud â p’un a oedd claf wedi cael ei ddynodi fel achos brys o ganser neu amheuaeth o ganser lle nad oedd brys). Roedd pedwar o’r cleifion ar y rhestr aros a gafodd eu trin gan y Bwrdd Iechyd wedi mynd y tu hwnt i’r targed amser aros ar gyfer canser ac adroddwyd am yr achosion hyn o dorri’r amserlenni targed a chafodd adolygiadau niwed eu cwblhau.

Er bod sefyllfa polisi Cymru ar y pryd yn golygu nad oedd gofyniad i gynhyrchu adroddiadau methiant i Lywodraeth Cymru nac i gynnal adolygiadau o niwed ar gyfer cleifion Bwrdd Iechyd a gafodd eu trin yn Lloegr, ni ddylai lleoliad daearyddol y driniaeth fod wedi gadael yr 8 claf hyn yn y sefyllfa lle cawsant eu hamddifadu o’r broses adolygu niwed oherwydd eu bod yn cael eu trin y tu allan i Gymru. Ni waeth beth oedd sefyllfa polisi Cymru ar y pryd, roedd yn rhaid i’r Bwrdd Iechyd fonitro gofal a thriniaeth ei gleifion yn briodol o dan ei drefniadau comisiynu a chontractio. Dylai hefyd fod wedi ystyried effaith yr oedi yn y driniaeth. Roedd y methiannau hyn yn gyfystyr â chamweinyddu.

Mae’r Un Llwybr Canser newydd (“SCP”) sydd wedi disodli’r holl dargedau canser blaenorol, wedi mynd i’r afael ag anghysondeb y dull blaenorol, a rhaid cynnwys pob claf sy’n cael ei atgyfeirio o ofal eilaidd ar gyfer triniaeth y tu allan i Gymru ar gyfer eu triniaeth canser mewn trefniadau monitro amseroedd aros mewn perthynas â chanser, a dylai pob claf nad yw’n cael triniaeth yn unol â’r targed gael adroddiad torri amodau mewnol wedi’i gwblhau. Fodd bynnag, er mwyn unioni’r anghyfiawnder i’r 8 claf, yn unol â’m dull o wneud iawn, yr oeddwn yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd osod y cleifion hyn yn ôl yn y sefyllfa y byddent wedi bod ynddi pe baent wedi cael eu trin yng Nghymru a chynnal adolygiad o niwed i bob claf. Argymhellais hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei broses adolygu niwed i sicrhau ei fod yn cyd-fynd â gofynion yr SCP.

Rwyf wedi adrodd ar wasanaeth wroleg y Bwrdd Iechyd sawl gwaith ac rwy’n poeni bod problemau sy’n ymwneud â chapasiti a chynllunio olyniaeth yn yr adran wroleg wedi bodoli ers amser. Argymhellais felly fod y Bwrdd Iechyd yn cyfeirio’r adroddiad at ei Fwrdd i ystyried capasiti a chynllunio olyniaeth ar gyfer yr adran wroleg. Derbyniodd y Bwrdd Iechyd fy argymhellion.

Yn ôl