Dyddiad yr Adroddiad

07/19/2021

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202001338

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms X am y driniaeth a gafodd ei thad, Mr Y, ar gyfer myeloma lluosog (math o ganser mêr esgyrn) rhwng mis Ionawr a mis Mawrth 2020. Cwynodd yn benodol am briodoldeb y penderfyniadau ynghylch monitro a rhoi’r gorau i driniaeth 2il drywydd, methiant i ddechrau triniaeth 3ydd trywydd yn gynt, penderfyniadau rhyddhau, methiant i dderbyn Mr Y i ward briodol ar ôl ei dderbyn i’r ysbyty a methu â darparu gofal priodol ar y ward honno, methiant y Tîm Haematoleg i ddarparu gofal priodol yn dilyn derbyn Mr Y a methiant i gyfathrebu’n briodol â’r teulu ynghylch cyflwr a dirywiad Mr Y.

Canfu’r Ombwdsmon fod y penderfyniad i roi’r gorau i driniaeth 2il drywydd ar sail canlyniad paraprotein Mr Y (protein a gynhyrchir gan gelloedd canser) a’r ymateb i driniaeth yn rhesymol. Ni wnaeth gadarnhau’r gŵyn hon.

Er bod y penderfyniad i adolygu Mr Y yn y clinig 2 fis ar ôl rhoi’r gorau i driniaeth 2il drywydd yn unol â’r canllawiau cenedlaethol, gan fod canlyniad paraprotein Mr Y wedi cynyddu, er nad oedd hyn o reidrwydd ynddo’i hun yn awgrymu ailwaelu, byddai prawf paraprotein brys wedi bod yn briodol i gadarnhau sefydlogrwydd y clefyd unwaith yr oedd y canlyniad prawf paraprotein uwch yn hysbys. Er y gallai hyn fod wedi arwain at ddechrau triniaeth 3ydd trywydd yn gynt, canfu’r Ombwdsmon na fyddai ymyrraeth gynharach wedi effeithio ar hynt y clefyd. Cafodd y cwynion hyn eu cadarnhau’n rhannol.

Gallai rhyddhau Mr Y heb ddiagnosis clir a chynllun rheoli fod wedi gwneud y rhyddhau’n anniogel a chafodd y gŵyn hon ei chadarnhau i’r graddau hyn. Pan aildderbyniwyd Mr Y i’r ysbyty, canfu’r Ombwdsmon fod y ward y cafodd ei dderbyn iddi yn amhriodol a bod rhai agweddau ar ei ofal yn is na’r safon ddisgwyliedig, sef monitro pwysau. Collodd Mr Y 3 diwrnod o driniaeth cemotherapi hefyd, a oedd yn ddiffyg.

Er na fyddai hyn wedi effeithio’n sylweddol ar ganlyniad ei driniaeth, roedd y diffyg yn destun pryder. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn ynghylch monitro pwysau.

Yn ystod ail arhosiad Mr Y, canfu’r Ombwdsmon y byddai wedi bod yn glinigol briodol i’r tîm hematoleg fod yn fwy gweithredol yn rheolaeth Mr Y o’r dyddiad derbyn, ac o ystyried pa mor sâl ydoedd yn ystod y cyfnod hwn, y dylai fod wedi cael ei adolygu’n ddyddiol o’r adeg y’i derbyniwyd, gan gynnwys dros y penwythnos. Roedd y ffaith nad oedd yn cael ei adolygu yn destun pryder. Cadarnhawyd y gŵyn hon.

Canfu’r Ombwdsmon y gallai’r cyfathrebu â Mr Y a’i deulu fod wedi bod yn well ac y gellid bod wedi cyfleu difrifoldeb cyflwr Mr Y yn gynt. Cadarnhawyd y gŵyn hon.

Derbyniodd y Bwrdd Iechyd argymhellion yr Ombwdsmon, a oedd yn cynnwys ymddiheuriad, myfyrio a dysgu.