Dyddiad yr Adroddiad

21/05/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202207350

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms X am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs Y, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Gwnaethom ymchwilio a oedd triniaeth Mrs Y o fis Mehefin 2022, pan nodwyd symptomau a oedd yn awgrymu bod canser y rectwm wedi dychwelyd, yn briodol ac yn amserol, gan gynnwys a ddylai fod wedi cael ei hatgyfeirio at oncolegydd yn gynharach. Gwnaethom hefyd ymchwilio a gafodd Mrs Y ei brysbennu a’i thrin yn briodol yn yr Adran Achosion Brys pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty ym mis Awst, gan gynnwys a gafodd meddyginiaeth lleddfu poen ei darparu’n briodol.

Gwelsom fod yr ymchwiliadau a gafodd Mrs Y ar ôl mis Mehefin 2022 yn briodol, yn yr un modd â’i hatgyfeiriad at ysbyty canser arbenigol y tu allan i ardal y Bwrdd Iechyd. Fodd bynnag, roedd yr amser cyn i Mrs Y weld oncolegydd ymgynghorol yn rhy hir a oedd yn golygu nad oedd Mrs Y yn ymwybodol o’i chynllun triniaeth am fwy o amser nag y dylai fod. Roedd hyn yn anghyfiawnder iddi, a chafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau. Fodd bynnag, yn anffodus, ni fyddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol petai wedi gweld yr oncolegydd ymgynghorol yn gynt gan fod ei chlefyd wedi datblygu yn barod erbyn mis Mehefin.

Mewn perthynas â derbyniadau Mrs Y i’r Adran Achosion Brys, o ran pryder penodol yr oedd Ms X wedi’i godi ynghylch oedi cyn newid gyrrwr chwistrell Mrs Y ar 1 achlysur, gwelsom, er bod oedi byr, fod Mrs Y wedi cael morffin mewnwythiennol nes i’r gyrrwr gael ei roi yn ei le, a bod hyn yn briodol. O ran ei derbyniadau yn gyffredinol, gwelsom, er bod Mrs Y wedi’i brysbennu’n briodol bob tro y cafodd ei derbyn i’r Adran Achosion Brys, nad oedd hyn bob amser mor fuan ar ôl iddi gyrraedd ag y dylai wedi bod, ac na chafodd ei gweld o fewn yr amser a argymhellir ar gyfer y categori brysbennu a ddyrannwyd iddi. Er bod Mrs Y wedi cael cynnig meddyginiaeth lleddfu poen bob tro, nid oedd hyn bob amser mor brydlon ag y dylai fod yn sgil gorfod aros i gael ei brysbennu. At hynny, ni chafodd effeithiolrwydd y feddyginiaeth lleddfu poen ei wirio. Felly, cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau

Gwnaethom argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms X am y methiannau a nodwyd ac y dylai ystyried pa mor ymarferol fyddai lleihau amseroedd aros ar gyfer atgyfeirio at wasanaeth cemotherapi/cymorth i gleifion fel Mrs Y, a rhoi adborth i’r Ombwdsmon. Gwnaethom hefyd argymell y dylai adolygu’r sylwadau a wnaed gan gynghorydd proffesiynol yr Ombwdsmon mewn perthynas â’r materion ehangach ynghylch lefelau staffio, nid yn unig mewn perthynas â shifftiau nos yn yr Adran Achosion Brys, ac adrodd ynghylch unrhyw welliannau mae wedi’u hystyried mewn perthynas â hyn. Yn olaf, gwnaethom argymell y dylid atgoffa holl staff clinigol yr Adran Achosion Brys ynglŷn â’r canllawiau perthnasol a gyhoeddwyd gan y Coleg Brenhinol Meddygaeth Frys ynghylch pwysigrwydd darparu ac asesu meddyginiaeth lleddfu poen effeithiol.