Dyddiad yr Adroddiad

14/03/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202106580

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms A wrth yr Ombwdsmon am y gofal a ddarparwyd i’w diweddar fam, Mrs B, yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) yn benodol:

• bod meddygon wedi methu ymchwilio’n ddigonol i symptomau Mrs B o boen difrifol yn yr abdomen, chwydu a cholli pwysau yn ystod 2 arhosiad (rhwng 19 a 20 Tachwedd a rhwng 26 Tachwedd a 19 Rhagfyr 2018)

• bod Mrs B, ar y ddau achlysur, wedi cael ei rhyddhau heb gefnogaeth ddigonol (a dulliau rheoli poen) a heb allu ymdopi gartref, wedi cael ei haildderbyn o fewn dyddiau

• bod meddygon wedi methu canfod/rhoi gwybod am rwystriad yn y rhydweli fesenterig uwch (“SMA”) a oedd i’w weld ar sganiau CT a gynhaliwyd ar 19 Tachwedd a 7 Rhagfyr 2018. Dywedodd Ms A fod hyn wedi achosi oedi gyda’r driniaeth feddygol a/neu’r ymyriad llawfeddygol ac, o ganlyniad, gofynnodd a fyddai canlyniad triniaeth a gofal Mrs B wedi bod yn wahanol petai’r rhwystr wedi cael ei ganfod.

• Yn olaf, cwynodd Ms A fod y ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’i chŵyn/pryder o dan y Cynllun Gweithio i Wella yn ddiffygiol ac yn rhy hir, a bod y cyfathrebu â hi yn wael, yn anaml ac yn ddi-fudd.

Canfu’r Ombwdsmon, er bod yr ymchwiliadau a gynhaliwyd yn ystod yr arhosiad cyntaf a’r ail gyfnod derbyn yn briodol, y dylai clinigwyr fod wedi cynnal ymchwiliadau pellach yn ystod ail arhosiad Mrs B yn absenoldeb diagnosis clir o achos ei phoen heb ei datrys. Felly cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn i’r graddau cyfyngedig hynny.

Canfu’r Ombwdsmon, er bod y penderfyniad i ryddhau Mrs B pan gafodd ei derbyn y tro cyntaf yn briodol, nad oedd digon o dystiolaeth bod clinigwyr wedi ystyried ei gofynion lliniaru poen yn ddigonol. Roedd y penderfyniad i ryddhau Mrs B o’r ail arhosiad yn amhriodol ac unwaith eto, roedd clinigwyr wedi methu ystyried ei gofynion lliniaru poen yn iawn. Felly cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon i’r graddau hynny.

Canfu’r Ombwdsmon nad adroddwyd ar yr achludiad a welwyd yn y sganiau 2CT cyntaf, gan beri oedi gyda diagnosis Mrs B. Fodd bynnag, ni chafodd yr oedi lawer o effaith glinigol gan nad oedd diagnosis cynharach wedi newid naill ai’r cynllun triniaeth neu’r canlyniad. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon.

Canfu’r Ombwdsmon fod y ffordd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd â’r cwynion yn hirfaith ac nad oedd yn rhoi diweddariadau priodol i Ms A. Fe wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r gŵyn hon.

Fe wnaeth yr Ombwdsmon argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms A a thalu £250 iddi er mwyn cydnabod yr amser a’r drafferth wrth ddilyn ei chwyn. Gwnaeth argymhellion hefyd ar gyfer atgoffa staff ynghylch lleddfu poen, asesu ac ymchwiliadau lle nad oes diagnosis, a bod yr wybodaeth yn cael ei rhoi i radiolegwyr. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion ar waith.