Cwynodd Mrs B am driniaeth ei diweddar ŵr, Mr B, ar gyfer canser yn yr ysbyty. Cwynodd fod Mr B wedi datblygu briw pwyso oherwydd methiant yr ysbyty i’w ail-leoli yn ddigonol, a phan gafodd y briw pwyso ei drin â dresin therapi arbenigol (“therapi VAC”), ni chafodd ei gynnal yn briodol oherwydd nid oedd y staff wedi’u hyfforddi i’w ddefnyddio. Yn ogystal, cwynodd Mrs B fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â sylweddoli fod Mr B wedi datblygu sepsis, na dderbyniodd Mr B ffisiotherapi dyddiol yn ystod ei amser yn yr ysbyty, iddo gael ei adael heb feddyginiaeth lleddfu poen ar ddau achlysur, a bod oedi diangen wrth ei ryddhau i fynd adref.
Canfu’r ymchwiliad fod dau achlysur lle na chafodd meddyginiaeth lleddfu poen Mr B ei ail-lenwi mewn modd amserol, ac efallai bod un ohonynt wedi ei adael mewn poen am sawl awr. O ganlyniad, cynhaliwyd y gŵyn hon fel anghyfiawnder i Mr B. Fodd bynnag, nodwyd bod y Bwrdd Iechyd wedi gweithredu gweithdrefnau dysgu i fynd i’r afael â’r mater hwn ers hynny.
Yn ogystal, canfu’r ymchwiliad, er i Mr B ddioddef tair pennod o sepsis posibl, mae’r dystiolaeth yn awgrymu y gwnaeth yr ysbyty oedi am ychydig dros awr cyn trin yr achos cyntaf, yn hytrach nag oedi am nifer o ddyddiau, yn unol â honiad Mrs B. O ganlyniad, cynhaliwyd y gŵyn hon yn rhannol.
Canfu’r ymchwiliad fod y dystiolaeth a oedd ar gael yn awgrymu bod y briw pwyso wedi datblygu pan drosglwyddwyd Mr B i ganolfan arbenigol ar gyfer triniaeth cemotherapi ac, ar ôl iddo gael ei drosglwyddo yn ôl i’r ysbyty, cafodd y briw ei drin yn briodol. Canfu’r ymchwiliad, er na hyfforddwyd pob nyrs i ddefnyddio’r therapi VAC arbenigol, cafodd ei fonitro a’i newid yn ddigon aml, ac roedd staff arbenigol ar gael, er nad oeddent ar gael yn uniongyrchol ar y ward. Canfu’r ymchwiliad, oherwydd difrifoldeb a lleoliad y briw pwyso, sawl achos sepsis Mr B, a’r darganfyddiad diweddarach bod ei ganser wedi lledaenu, nad oedd y cynllun ffisiotherapi gwreiddiol yn addas, er y gallai hyn fod wedi cael ei gyfleu’n well i Mr a Mrs B.
Yn olaf, canfu’r ymchwiliad fod y cofnodion meddygol yn adlewyrchu dealltwriaeth y staff o ddymuniad Mr B i ddychwelyd adref, ac roeddent yn gweithio i gyflawni hyn, ond roedd triniaeth y briw pwyso, ei sepsis posibl, lledaeniad canser pellach, nifer yr arbenigwyr oedd yn ymwneud â’i ofal, a materion cysylltiedig â sicrhau gofal cartref ac offer priodol, yn golygu ei bod wedi cymryd peth amser cyn y gallai gael ei ryddhau yn ddiogel. O ganlyniad, ni chafodd y cwynion hyn eu cynnal.
Mae’r Ombwdsman yn argymell bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs B am y materion a nodwyd.