Cwynodd Mrs X am y gofal aâr driniaeth a dderbyniodd ei diweddar Ĺľr Mr X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (ây Bwrdd Iechydâ). Cwynodd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi diagnosis o mesothelioma i Mr X (math o ganser sy’n datblygu yn y leinin sy’n gorchuddio wyneb allanol rhywfaint o organ y corff), wedi methu â chyfathrebu â nhw ynglšn ââr archwiliadau a gynhaliwyd a diagnosis tebygol, wedi methu â diwallu anghenion maeth Mr X ac wedi methu â darparu safon dda o ofal nyrsio. Cwynodd Mrs X hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin ââi chĹľyn yn wael a bod ei ymateb wedi cynnwys gwallau ac na roddodd sylw i’w phryderon.
Canfuâr ymchwiliad, er bod y Bwrdd Iechyd wedi rhoi diagnosis o mesothelioma i Mr X 2 fis ar Ă´l ei farwolaeth, achosodd y dull dilyniannol a ddefnyddiwyd i gynnal ymchwiliadau oedi parhaus ac annerbyniol wrth sefydlu diagnosis tebygol. Pe byddai laparosgopi diagnostig Mr X wediâi gwblhauân gynharach, maeân debygol y byddai ei ddiagnosis wedi gallu cael ei gadarnhau cyn ei farwolaeth. Er na fyddai diagnosis cynnar wedi effeithio ar y canlyniad i Mr X, gallai fod wedi rhoi amser i Mr a Mrs X ddod i delerau ââr prognosis ac arwain at nodi llwybr gofal lliniarol clir. Roedd hyn yn anghyfiawnder iddynt. Ystyriodd yr Ombwdsmon fod y methiant hwn wedi effeithio ar hawliau Mr X fel unigolyn ac ar ei hawliau ef a Mrs X fel rhan o fywyd teuluol ehangach.
Canfuâr ymchwiliad y bu cyfathrebu cyson gyda Mr a Mrs X ond ymddangosai fod diffyg argyhoeddiad mewn perthynas â diagnosis tebygol Mr X. Achosodd yr ansicrwydd anghyfiawnder i Mr a Mrs X. Canfuâr ymchwiliad hefyd na fyddai bwydo nasogastrig wediâi ystyried pe byddai diagnosis Mr X wedi bod yn bendant ac yn amserol. Roedd y defnydd o fwydo nasogastrig yn
ddi-urddas ac yn boenus i Mr X ac i Mrs X ei weld, a oedd yn anghyfiawnder iddynt. Gallai hyn hefyd fod wedi effeithio ar eu hawliau dynol.
Ni chanfuâr ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gofal nyrsio o safon dda o ran gofal personol a gofal croen. Serch hynny, daeth yr ymchwiliad o hyd i fethiannau difrifol o ran cadw cofnodion nyrsio ar fwyd a siartiau mewnbwn/allbwn â er bod y methiannau hyn yn annhebygol o fod wedi newid y canlyniad, achosodd ansicrwydd i Mr a Mrs X, a oedd yn anghyfiawnder iddynt.
Canfuâr ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â diweddaru Mrs X aâi chyfreithiwr, wedi rhoiâr argraff anghywir iddynt ddwywaith fod eu hymateb ar y gweill, ac wedi methu ag ymateb i gwestiynau ychwanegol gan Mrs X. Mae ei ymateb hefyd yn cynnwys gwallau. Gwaethygodd y methiannau hyn drallod Mrs X, ac roedd dod ââi chĹľyn at yr Ombwdsmon wedi achosi anghyfleustra ac yn anghyfiawnder iddi.
I gloi, methodd y Bwrdd Iechyd â rhoi sylwadau os oedd wedi ystyried hawliau dynol Mr X aâi hawl am ofal urddasol. Ystyriodd yr Ombwdsmon fod hyn o bryder mawr.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis o ddyddiad yr adroddiad terfynol, i ddarparu ymddiheuriad ysgrifenedig, gwneud taliad o ÂŁ250 i gydnabod y ffordd wael yr ymdriniwyd ââr gĹľyn, rhannuâr adroddiad gyda chlinigwyr perthnasol aâi Arweinwyr Cydraddoldeb ac atgoffa staff o bwysigrwydd cadw cofnodion da. Cytunodd hefyd, o fewn 3 mis i ddyddiad yr adroddiad terfynol, i adolygu sut mae cleifion lleâr amheuir canser, a nodir y tu allan iâr llwybr brys safonol lleâr amheuir canser, yn cael eu rheoli i sicrhau eu bod wedyn yn dilyn y llwybr brys lleâr amheuir canser tuag at ddiagnosis amserol, a chymryd camau i fynd iâr afael ag unrhyw welliannau a nodwyd. Cytunodd hefyd i gynnal archwiliadau samplu ar hap o gofnodion nyrsio.