Cwynodd Ms D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar fam, Mrs E, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg. Yn benodol, cwynodd a oedd y driniaeth a roddwyd i Mrs E ar gyfer cor pulmonale a gor-hylif yn y corff yn glinigol briodol, a ddylai Mrs E fod wedi cael meddyginiaeth gwrthfiotig yn gynt ac a adawyd Mrs E mewn dillad budron yn amhriodol.
Penderfynodd yr ymchwiliad er bod y cynllun i drin Mrs E am cor pulmonale a gor-hylif yn y corff yn briodol, nad oedd y ffordd y cafodd y cynllun ei weithredu’n briodol. Nid oedd cofnodion cywir wedi cael eu cadw bob tro a phrofion angenrheidiol heb gael eu gwneud yn gyson. Collwyd cyfleoedd i adnabod pa mor ddifrifol oedd cyflwr Mrs E a chymryd camau priodol. O’r herwydd cadarnhawyd y rhannau hyn o gŵyn Ms D. Penderfynodd yr ymchwiliad fod meddyginiaeth gwrthfiotig wedi’i rhagnodi i Mrs E ar yr amser priodol felly ni chadarnhawyd y rhan yma o gŵyn Ms D. Roedd tystiolaeth bod anghenion glendid personol Mrs E wedi cael eu cwrdd pan oedd yn yr ysbyty ond tystiolaeth hefyd o gyfleoedd oedd efallai wedi eu colli i roi sylw gwell i’w hanghenion methu dal. Cadarnhawyd y rhan yma o gŵyn Ms D.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro wrth Ms D am y methiannau a ganfuwyd yn ystod yr ymchwiliad. Cytunodd hefyd i sicrhau bod y clinigwyr oedd wedi trin Mrs E yn gyfarwydd ag Anaf Aciwt i’r Arennau a sut i’w reoli, ac i atgoffa’r holl staff nyrsio a fu’n rhan o ofalu am Mrs E o bwysigrwydd sicrhau bod anghenion methu dal cleifion yn cael eu hasesu’n rheolaidd a bod siartiau’n cael eu llenwi’n glir a chywir. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i adolygu ei weithdrefn ar gyfer rhagnodi tawelyddion i gleifion eiddil, creu gweithdrefn i sicrhau bod cleifion difrifol wael yn cael eu hadolygu’n uniongyrchol gan feddyg ar y penwythnos, a chreu protocol cydbwysedd hylif a hydradu.