Dyddiad yr Adroddiad

03/19/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth glinigol yn yr ysbyty

Cyfeirnod Achos

202203963

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth oedd wedi’i roi neu ei gomisiynu gan y Bwrdd Iechyd ar gyfer ei wraig, Mrs A. Ystyriodd Ombwdsmon gwynion Mr A fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â:

a) trefnu archwiliadau a thriniaeth briodol ar gyfer canser Mrs A.
b) cymryd camau priodol i archwilio a thrin stent bustl oedd efallai wedi blocio (tiwb gwag yw’r stent a osodir i ddal coden y bustl sy’n cario hylif o’r system draul – sef bustl – ar agor).
c) archwilio a thrin chwydu gan Mrs A yn briodol ar ôl iddi fynychu Ysbyty Glangwili ar 10 Awst 2020 a chael ei derbyn wedyn.
d) rheoli’n briodol y risg i Mrs A o geuladau gwaed cyn cael ataliad ar y galon ar 24 Medi 2020.

Ni chadarnhawyd cwyn a). Penderfynodd ymchwiliad yr Ombwdsmon fod yr archwiliadau a’r driniaeth a drefnwyd yn dilyn diagnosis canser Mrs A yn briodol, ar ôl ystyried effaith pandemig Covid-19. Cadarnhawyd cwyn b). Penderfynodd yr ymchwiliad fod methiant ym mis Mawrth 2020 i drefnu archwiliadau priodol ac adolygiad i gadarnhau neu beidio bod stent y bustl wedi blocio. O ganlyniad roedd Mrs A wedi colli’r cyfle i gael archwiliadau priodol a allai fod wedi adnabod y broblem yn gynt a rhoi siawns well iddi o fod wedi osgoi cael haint. Cadarnhawyd cwyn c). Penderfynodd yr ymchwiliad fod Mrs A wedi cael dos rhy uchel o feddyginiaeth lleddfu poen a’r rheolaeth o’i chwydu wedi bod yn anoddach oherwydd y camgymeriad hwn, a allai fod wedi cael ei osgoi. Yn olaf, penderfynodd yr ymchwiliad fod risg Mrs A o geuladau gwaed wedi cael ei reoli’n briodol cyn cael ataliad ar y galon. Fodd bynnag, cadarnhawyd cwyn d) i’r graddau llai bod y diffyg cofnodion clinigol perthnasol wedi achosi trallod i Mr A, a allai fod wedi cael ei osgoi.

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn cydnabod y methiannau penodol a ddisgrifiwyd yn yr adroddiad, yn ymddiheuro wrth Mr A a thalu £500 iddo oherwydd yr anghyfiawnder yn ymwneud ag effaith y dos rhy uchel o feddyginiaeth lladd poen. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn trefnu i’r methiannau gyda’r stent oedd efallai wedi blocio, a’r feddyginiaeth lleddfu poen, gael eu trafod mewn cyfarfodydd llywodraethu clinigol perthnasol.