Dyddiad yr Adroddiad

04/29/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro

Pwnc

Triniaeth glinigol yn yr ysbyty

Cyfeirnod Achos

202207858

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr C am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar wraig, Mrs C, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“y Bwrdd Iechyd”) rhwng mis Tachwedd 2021 a mis Mawrth 2022. Dywedodd fod y Bwrdd Iechyd wedi colli cyfleoedd i wneud diagnosis o diwmor ar ei hymennydd yn gynharach. Yn benodol, gwnaethom ymchwilio a gafodd sgan tomograffeg gyfrifiadurol (“sgan CT” – defnyddio pelydrau-X a chyfrifiadur i greu delwedd o du mewn y corff) Mrs C ar 15 Tachwedd 2021 ei ddehongli’n gywir, a gafodd Mrs C brofion priodol ar 5 Ionawr 2022 ac a gafodd ei rhyddhau’n briodol ac a gafodd, yn ystod arhosiad olaf Mrs C, gymorth priodol i fwyta bwyd, ac a gafodd Mr C wybod bod ymweliadau ychwanegol yn bosib gan ei bod ar ddiwedd ei hoes.

Canfu’r ymchwiliad fod y sgan CT a gynhaliwyd ar 15 Tachwedd 2021 wedi’i ddehongli’n gywir ac ni chadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.

Canfu’r Ombwdsmon, er bod Mrs C yn ddigon da i gael ei rhyddhau, nad ymchwiliwyd ymhellach i’r faith bod ei hwyneb wedi chwyddo. Pe bai hynny wedi digwydd, byddai diagnosis cynharach o angiosarcoma y galon wedi cael ei wneud a byddai Mrs C wedi aros dan ofal y Bwrdd Iechyd. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau.

Yn ystod arhosiad olaf Mrs C, roedd cyfleoedd wedi’u colli i gwblhau nifer o dempledi i ddangos tystiolaeth o’i gofal nyrsio mewn perthynas ag asesu maeth, darparu maeth a chymorth gyda bwyta ac yfed. Hefyd, collwyd cyfleoedd i gwblhau’r gwaith o fonitro faint o hylif a oedd yn mynd i mewn ac allan o’r corff yn llym. Yn olaf, mewn perthynas ag ymweliadau ychwanegol, er bod tystiolaeth bod trafodaeth wedi cael ei chynnal gyda Mr C ynghylch ymestyn y trefniadau ymweld, byddai Mrs C wedi elwa ar hyn pe bai’r trefniant wedi cael ei gychwyn yn gynt. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau hefyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr C, ad-dalu swm o £2,022 iddo i dalu am yr ymgynghoriadau a’r sganiau preifat, a rhannu’r adroddiad yng nghyfarfod Ansawdd a Diogelwch Meddygaeth yr Ysbyty. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod staff yn cael eu hatgoffa o’u cyfrifoldebau, yn unol â’u rhwymedigaethau proffesiynol, i sicrhau bod dogfennau sy’n ymwneud â chydbwyso maeth a hylif yn cael eu monitro a’u cofnodi’n gywir, a bod pwysigrwydd cofnodion clir a thystiolaeth o gyfathrebu â pherthnasau yn cael ei nodi.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu ar argymhellion yr Ombwdsmon.