Cwynodd Miss C am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar fam, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro. Yn benodol, cwynodd nad oedd y gofal a’r rheolaeth o’r briw oedd gan Mrs A ar ei choes o safon briodol yn ystod Tachwedd a Rhagfyr 2021, cyn iddi gael ei derbyn i Ysbyty Prifysgol Cymru (“yr Ysbyty Cyntaf”). Cwynodd hefyd nad oedd y diagnosis, y driniaeth a’r gofal a roddwyd i Mrs A pan oedd yn glaf mewnol yn yr Ysbyty Cyntaf ac yn Ysbyty Llandough (“yr Ail Ysbyty”) o safon briodol. Dywedodd fod y cynllunio ar gyfer rhyddhau a’r gofal a’r rheolaeth o Mrs A, dros y cyfnod rhwng ei rhyddhau o’r Ysbyty Cyntaf a chael ei derbyn i’r Ail Ysbyty, yn anfoddhaol a bod y cyfathrebu gyda Miss C (gofalwr Mrs A) yn wael yn y ddau ysbyty.
Penderfynodd yr ymchwiliad fod y gofal a’r rheolaeth o friw Mrs A ar ei choes cyn ei derbyn o safon briodol, felly hefyd y cyfathrebu gyda Miss C yn y ddau ysbyty. Fodd bynnag, roedd y diagnosis, triniaeth a’r gofal yn ystod arhosiad cyntaf Mrs A wedi disgyn o dan y safon briodol, felly hefyd y cynllunio ar gyfer rhyddhau, gofal a’r rheolaeth o Mrs A.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Miss C am y methiannau a nodir yn yr adroddiad hwn. Dywedodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa staff nyrsio o anghenion gofal cleifion sydd â mannau pwyso bregus ac atgoffa’r nyrsys ardal a’r nyrsys ward o ran y gofal ar gyfer cleifion sydd â risg o haint i friwiau. Yn olaf, argymhellodd fod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa therapyddion galwedigaethol i adolygu canllawiau codwm Coleg Brenhinol y Therapyddion Galwedigaethol ar ymarfer da wrth wneud ymweliadau cartref.