Dyddiad yr Adroddiad

08/02/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202205693

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms A, eiriolwr a oedd yn gweithredu ar ran Mrs B, am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i ddiweddar ŵr Mrs B, sef Mr B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr. Holodd yn benodol a oedd gwybodaeth glinigol a ddarparwyd i’r Adran Radioleg cyn sgan tomograffeg gyfrifiadurol (“sgan CT”, sef defnyddio pelydrau-x a chyfrifiadur i greu delwedd o du mewn y corff) yn ddigon manwl ac a oedd y methiant i adnabod wlser stumog drwy sgan CT ym mis Gorffennaf 2021 wedi effeithio ar brognosis Mr B. Holodd a oedd y camau a gymerwyd ar ôl y diagnosis ynghylch archwilio opsiynau triniaeth yn briodol, ac yn benodol a gafodd yr atgyfeiriadau, ymchwiliadau pellach a chyfarfodydd tîm amlddisgyblaethol eu gwneud, a’u cynnal o fewn amserlen briodol. Holodd a ddylai Mr B fod wedi cael triniaeth (gofal lliniarol neu ofal arall) rhwng ei ddiagnosis a’i farwolaeth ac a oedd cyfathrebu ynghylch diagnosis, opsiynau triniaeth a phrognosis Mr B yn briodol. Yn olaf, gofynnodd a oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymateb yn briodol i bryderon a godwyd o dan y canllawiau Gweithio i Wella.

Canfu’r ymchwiliad fod yr wybodaeth a anfonwyd i’r Adran Radioleg ar gyfer y sgan CT cychwynnol yn rhesymol ac na chafodd y gŵyn hon ei chadarnhau. Er y penderfynwyd nad oedd modd osgoi marwolaeth Mr B, canfuwyd y gallai diagnosis cynharach fod wedi bod yn bosib, a fyddai wedi rhoi cyfle i Mr B gael triniaeth ac a allai fod wedi ymestyn ei fywyd am gyfnod byr. I’r graddau hyn, cadarnhawyd y gŵyn. Canfu’r ymchwiliad hefyd fod atgyfeiriadau ac ymchwiliadau priodol wedi cael eu cynnal o fewn cyfnod rhesymol. Nodwyd oedi yn y llwybr diagnostig cychwynnol a chadarnhawyd y gŵyn hon i’r graddau hyn. Cynigiwyd triniaeth resymol i Mr B yn dilyn ei ddiagnosis, a wrthododd. Roedd y cyfathrebu am ei ddiagnosis, ei driniaeth a’i brognosis hefyd yn rhesymol. Ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau. Yn olaf, canfuwyd bod oedi a dryswch wrth ddelio â chwynion gan y Bwrdd Iechyd. Cadarnhawyd y gŵyn hon.

Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno i ymddiheuro i Mrs B am y methiannau a nodwyd a thalu iawndal o £1,200 iddi. Cytunodd hefyd i rannu’r adroddiad â chlinigwyr perthnasol, ystyried datblygu canllawiau ar gyfer ymchwilio i gleifion sy’n cael eu hatgyfeirio gydag amheuaeth o ganser ar sail symptomau amhenodol mewn cyfarfod llywodraethu clinigol perthnasol ac adolygu’r ffordd y mae’n ymdrin â’r achos er mwyn nodi gwersi y gellid eu dysgu.