Cwynodd Mrs A am y gofal a’r rheolaeth a gafodd ers mis Tachwedd 2018 o dan Dîm y Colon a’r Rhefr yn Ysbyty Treforys (“yr Ysbyty”). Roedd hyn yn cynnwys methu gosod bag colostomi yn ystod llawdriniaeth ddechrau mis Tachwedd 2018, a oedd yn golygu ei bod wedi datblygu cymhlethdodau a oedd yn peryglu bywyd/a newidiodd ei bywyd a bod angen llawdriniaeth frys yn ddiweddarach i ffitio’r bag colostomi. Roedd hi’n poeni am ddiffyg cynllun triniaeth i fynd i’r afael â’r broblem, ac apwyntiadau niferus. Roedd hefyd yn anhapus â’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chŵyn.
Gwelsom fod gofal meddygol a nyrsio Mrs A fel claf mewnol ar 1 Tachwedd a’i derbyniadau dilynol i’r adran cleifion mewnol yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan, ac ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar ei chŵyn.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon ddiffygion sylweddol, gan gynnwys oedi hir o ran rheolaeth a gofal Mrs A heb roi cynllun triniaeth clir ar waith i fynd i’r afael â’i chymhlethdodau parhaus. Roedd diffyg hefyd o ran gwneud penderfyniadau clinigol cydlynol a rhesymeg gan y clinigwyr a oedd yn ymwneud â gofal Mrs A nad oedd yn cyd-fynd ag ymarfer clinigol derbyniol. Gwaethygwyd y diffygion clinigol hyn gan y diffyg mynediad at theatrau llawdriniaethau a chanslo apwyntiadau fel claf allanol. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad y gallai ymyriad mwy amserol fod wedi lleddfu rhai o symptomau Mrs A ac wedi lleihau’r effaith ar ei hiechyd meddwl a’i llesiant yn gynt nag a ddigwyddodd. Efallai ei fod hefyd wedi lleihau’r effeithiau ehangach ar ei theulu a’r berthynas a gafodd gyda nhw.
Er nad yw’r Ombwdsmon yn gallu gwneud canfyddiadau pendant o dorri’r Ddeddf Hawliau Dynol, gall roi sylwadau ar farn y Bwrdd Iechyd am yr hawliau hyn. Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod hawliau Mrs A a’i theulu yn Erthygl 8 wedi’u cynnwys gan fod methu mynd i’r afael â phroblemau parhaus Mrs A gyda’i ffistwla yn golygu bod ei hurddas wedi cael ei beryglu. O ystyried yr embaras a achoswyd i Mrs A gan y gollyngiadau dyddiol o’i phen ôl, nid oedd yn teimlo’n gyfforddus yn mynd allan. Teimlai Mrs A hefyd ei bod yn faich ar ei theulu oherwydd y cyfrifoldebau gofalu yr oedd yn rhaid iddynt eu hysgwyddo. Canfu’r Ombwdsmon fod y colli urddas hwn, a thanseilio teimladau Mrs A o hunan-werth, wedi achosi anghyfiawnder sylweddol iddi hi a’i theulu. Cafodd yr agwedd hon ar ei chŵyn ei chadarnhau.
O ran delio â chwynion, o ystyried cymhlethdod achos Mrs A, canfu’r Ombwdsmon nad oedd yr oedi cyn darparu ymateb yn afresymol. Fodd bynnag, ni chafodd y diffygion o ran amseroldeb gofal dilynol Mrs A eu nodi gan y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb i gŵyn Mrs A. Felly, collwyd cyfleoedd i ddysgu gwersi. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A i’r graddau cyfyngedig hynny yn unig.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A am y diffygion a nodwyd a’i fod yn talu swm o £1000 am y diffygion a nodwyd wrth reoli ei gofal. Gwnaed argymhellion hefyd i gynorthwyo clinigwyr i fyfyrio a dysgu ehangach. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd rannu adroddiad yr Ombwdsmon â’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethu Clinigol.