Dyddiad yr Adroddiad

02/15/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth glinigol yn yr ysbyty

Cyfeirnod Achos

202205258

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs B am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar ŵr, Mr B, gan y Bwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth yn 2020. O ran yr Ymddiriedolaeth, cwynodd Mrs B nad oedd yr Oncolegydd Ymgynghorol wedi cynnig triniaeth cemotherapi i Mr B, nad oedd wedi egluro’n glir y rhesymau dros y penderfyniad hwnnw, ac nad oedd wedi dweud wrth Mr B fod ganddo ganser datblygedig a chlefyd cronig yr arennau cam 3. O ran yr Ymddiriedolaeth a’r Bwrdd Iechyd, cwynodd Mrs B nad oedd rhagor o atgyfeiriadau i’r Ymddiriedolaeth i ystyried cemotherapi wedi cael eu gwneud na’u gweithredu ar adeg pan oedd Mr B yn ddigon da i elwa o’r driniaeth. O ran y Bwrdd Iechyd, cwynodd Mrs B fod oedi afresymol cyn ymchwilio i thrombosis gwythiennau dwfn Mr B a’i drin, ymchwilio i nod lymff oedd wedi chwyddo Mr B a chynnal biopsi yn dilyn atgyfeiriad gan ei feddyg teulu. Cwynodd Mrs B hefyd na chafodd ymweld â’i gŵr yn yr ysbyty pan oedd ar ddiwedd ei oes a bod oedi cyn i’r Bwrdd Iechyd ymateb i’r gŵyn, yn ogystal â methu trefnu cyfarfod i drafod canfyddiadau’r gŵyn.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad mai cyfrifoldeb yr Oncolegydd Ymgynghorol oedd sicrhau bod Mr B yn deall ei salwch i’r graddau ei fod yn ymwneud â risgiau a manteision cemotherapi er mwyn dangos bod penderfyniadau wedi cael eu gwneud yn briodol. Penderfynwyd nad oedd risgiau cemotherapi wedi cael eu pwyso’n gymesur yn erbyn y manteision ac, er efallai na fyddai’r canlyniad ar gyfer Mr B wedi bod yn wahanol, dylai cemotherapi fod wedi cael ei gynnig. Roedd hyn yn anghyfiawnder iddo, a chafodd yr agwedd hon ar ei gŵyn ei chadarnhau.

Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn yr Ymddiriedolaeth a’r Bwrdd Iechyd, sef na chafodd atgyfeiriadau pellach am gemotherapi eu gwneud ac ni weithredwyd arnynt. Nodwyd rhywfaint o oedi o ran amserlenni ar gyfer apwyntiadau ac ymchwiliadau cyn yr atgyfeiriad pellach i oncoleg ar 21 Medi ond ni fyddai hyn wedi gwneud gwahaniaeth i’r canlyniad nac wedi newid y driniaeth a gynigiwyd i Mr B.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y Bwrdd Iechyd wedi asesu Mr B yn briodol ar gyfer DVT posib yn ystod ei arhosiad yn yr ysbyty ym mis Awst 2020. Cafodd meddyginiaeth atal i deneuo’r gwaed ei rhagnodi a’i rhoi i Mr B oherwydd y risg y byddai DVT yn datblygu wrth iddo ddirywio. Daethpwyd o hyd i DVT ar 5 Hydref, ac ar y pryd roedd yr un feddyginiaeth i deneuo’r gwaed yn dal i gael ei rhoi ar bresgripsiwn. Canfuwyd hefyd, er bod rhywfaint o oedi cyn ymchwilio i nod lymff oedd wedi chwyddo Mr B a chwblhau biopsi, nad oedd unrhyw arwydd bod hyn wedi arwain at Mr B yn datblygu DVT na bod yr oedi wedi gwneud gwahaniaeth i’r canlyniad i Mr B. Penderfynodd yr Ombwdsmon fod y penderfyniadau ynghylch ymweliadau ward wedi cael eu gwneud yn sgil achosion o COVID-19 ar y ward. Roedd y canllawiau cenedlaethol a oedd ar waith yn caniatáu disgresiwn ond yn nodi y dylai ymweliadau ddod i ben pan oedd achosion yn digwydd. Felly, ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau.

Cadarnhawyd y gŵyn a oedd yn ymwneud â’r modd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd â’r gŵyn. Cafodd y llythyr ymateb i gŵyn ei ohirio y tu hwnt i’r cyfnod arferol o 6 mis a methodd y Bwrdd Iechyd â threfnu’r cyfarfod y cytunwyd arno gyda Mrs B, a arweiniodd at Mrs B yn gorfod chwilio am atebion dros gyfnod o amser ac a oedd yn anghyfiawnder iddi.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Ymddiriedolaeth ymddiheuro i Mrs B am y methiannau a nodwyd, adolygu dogfennau sy’n ymwneud â’r drafodaeth a’r penderfyniad ynghylch cemotherapi ym mis Mawrth 2020 a rhannu canfyddiadau’r ymchwiliad â staff a oedd yn ymwneud â’i ofal er mwyn gallu dysgu gwersi, a’u hatgoffa am ganllawiau cenedlaethol.

Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs B am y methiannau a nodwyd; talu £250 i Mrs B i gydnabod yr oedi wrth ddelio â chwynion a methu gwneud trefniadau ar gyfer cyfarfod; yn ogystal ag adolygu’r broses o ddelio â chwynion a threfnu cyfarfod gyda’r rheini a oedd yn ymwneud â delio â’r gŵyn, er mwyn gallu dysgu gwersi.