Cwynodd Ms B am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan Bractis Meddyg Teulu yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan. Cwynodd am yr adeg yr aeth i’r Practis ar 11 Mehefin 2020 gyda lwmp yn ei bron chwith y’i sicrhawyd ei fod yn syst anfalaen a doedd dim ond angen ei fonitro. Pan ddychwelodd ar 22 Medi, yn poeni bod y lwmp wedi tyfu, cafodd archwiliad gan feddyg teulu gwahanol a roddodd sicrwydd iddi, heb unrhyw ffordd amlwg o gymharu, fod y lwmp wedi mynd yn llai. Pan roddodd wybod i’r Practis ar 14 Rhagfyr fod y lwmp wedi tyfu a’i bod wedi canfod ail lwmp yn ei chesail chwith, ni chafodd weld arbenigwr bron tan 3 Chwefror 2021. Cwynodd Ms B fod y meddygon teulu, yn groes i ganllawiau sefydledig, wedi methu â’i hatgyfeirio’n briodol o dan y llwybr brys lle’r amheuir canser (“USC”).
Canfu’r Ombwdsmon fod y gofal a roddwyd iddi yn ystod yr ymgynghoriad ar 11 Mehefin yn is na safon ddigonol oherwydd fe ddylai Ms B fod wedi’i hatgyfeirio bryd hynny, o dan y llwybr USC. Achosodd hyn anghyfiawnder sylweddol i Ms B oherwydd, pe bai wedi cael diagnosis o ganser bryd hynny, gallai fod wedi cael cyngor i beidio â beichiogi ac osgoi bod yn y sefyllfa anodd y gellid bod wedi’i hosgoi i ohirio triniaeth canser i gwblhau ei beichiogrwydd neu i gael erthyliad. Yn yr un modd, pe bai’r atgyfeiriad a’r diagnosis wedi’u gwneud yn gynt, efallai y byddai wedi dewis derbyn oedi byr i’w thriniaeth i gymryd yr opsiwn o gynaeafu ei hwyau gyda’r bwriad o’u defnyddio yn y dyfodol ar gyfer IVF. Felly, cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal a roddwyd yn ystod yr ymgynghoriad ar 22 Medi yn is na safon ddigonol oherwydd methwyd â chofnodi maint y lwmp yn briodol ac oherwydd y dylid bod wedi gwneud atgyfeiriad USC cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r Ombwdsmon fod yr atgyfeiriad USC a wnaed ar 14 Rhagfyr yn briodol ac yn unol â’r llwybr USC ac ni chafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau.
Cytunodd y Practis i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon o fewn mis, sef i ymddiheuro’n ysgrifenedig i Ms B am y diffygion a nodwyd ac i dalu iawndal o £1000 i Ms B i gydnabod terfynu beichiogrwydd y gellir bod wedi’i osgoi a’r cyfle a gollwyd i gynaeafu ei hwyau cyn dechrau cemotherapi. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Practis gynnal Dadansoddiad Digwyddiad Arwyddocaol o’r gofal a roddwyd i Ms B ar 11 Mehefin a 22 Medi 2020 ac, o fewn 2 fis i gwblhau’r Dadansoddiad hwnnw, dylai gynnal digwyddiad dysgu ar gyfer staff clinigol perthnasol ynghylch pwysigrwydd cofnodi canfyddiadau archwiliadau corfforol yn gynhwysfawr a glynu wrth ganllawiau NG12 y Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE) ar atgyfeiriadau canser.
3 Awst 2023