Cwynodd Mrs A am atgyfeiriad diogelu a wnaed gan Ymwelydd Iechyd ei mab. Dywedodd Mrs A nad oedd cyfiawnhad dros yr atgyfeiriad gan fod yr Ymwelydd Iechyd wedi methu â gwirio cofnodion ei mab, a dylai fod wedi’u cyfeirio at y Meddyg Teulu yn y lle cyntaf. Roedd Mrs A yn anfodlon ag ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn, a oedd yn cynnwys gwybodaeth wrthgyferbyniol ac nad oedd yn mynd i’r afael â’i phryderon.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd Mrs A wedi derbyn ymateb digonol i’r pryderon a godwyd. Er bod ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn wedi mynd i’r afael yn ddigonol â’r pryderon cychwynnol a godwyd, roedd Mrs A hefyd wedi cyflwyno cwestiynau ychwanegol drwy e-bost. Nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi ystyried y cwestiynau hynny fel rhan o’i ymchwiliad. Roedd gweithredoedd y sefydliad wedi achosi anghyfleustra i Mrs A, a oedd wedi achosi rhwystredigaeth iddi.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd, o fewn 6 wythnos, i ystyried y cwestiynau a gyflwynwyd i’r Bwrdd Iechyd, ynghyd â’r materion ychwanegol a godwyd yng nghŵyn Mrs A i’r Ombwdsmon, a rhoi ymateb ysgrifenedig pellach iddi i’r gŵyn. Cytunodd hefyd i roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A am y methiant i ystyried y cwestiynau ychwanegol ar adeg yr ymchwiliad cychwynnol.