Bu i Dr. A gwyno bod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu ag ymchwilio’n ddigonol i’w chwyn am y gofal mamolaeth a gafodd. Nid oedd Dr. A yn teimlo bod ei phryderon wedi’’u cymryd o ddifrif ac roedd yn teimlo bod cyfleoedd i sicrhau nad yw menywod eraill yn cael profiad negyddol o’r fath wedi’u colli.
Penderfynodd yr Ombwdsmon y cafwyd oedi sylweddol cyn i’r Bwrdd Iechyd ystyried cwyn Dr. A. Bu i hyn effeithio ar ansawdd yr ymchwiliad a pheri i gyfleoedd i ddysgu ac i wella’r gwasanaeth gael eu colli. Parodd yr oedi cyn mynd i’r afael â chwyn Dr. A anghyfiawnder i Dr. A na chafodd ond ei unioni’n rhannol drwy’r camau a gymerwyd yn ddiweddarach gan y Bwrdd Iechyd. Penderfynodd yr Ombwdsmon ddatrys y gŵyn heb ymchwiliad.
Gofynnodd yr Ombwdsmon i’r Bwrdd Iechyd gytuno i roi ystyriaeth bellach i gynnwys ei raglen addysg a dysgu, i adolygu ei weithdrefnau cwynion, ac i ysgrifennu at Dr. A cyn pen tri mis i roi diweddariad iddi am y camau a gymerwyd o ganlyniad i’w chwyn. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i wneud y pethau hyn.