Cwynodd Ms B fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda wedi methu â darparu gofal a thriniaeth briodol i’w diweddar fam, Mrs C. Yn benodol, cwynodd Ms B fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu triniaeth gwrth-twbercwlosis (“TB”) amserol i Mrs C.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon yr ymdriniwyd â sgan CT Mrs C yn briodol, a bod y ffrâm amser rhwng y sgan CT a’r broncosgopi yn rhesymol. Canfu, hyd yn oed pe bai’r broncosgopi wedi’i gynnal yn gynharach, na fyddai hyn wedi newid y canlyniad i Mrs C yn y pen draw. Canfu’r Ombwdsmon fod oedi o 7 diwrnod cyn i Mrs C gael triniaeth gwrth-TB. Roedd hyn yn fethiant yn y gwasanaeth. Er bod yr Ombwdsmon wedi canfod ei bod yn annhebygol y byddai dechrau’r driniaeth TB 7 diwrnod ynghynt wedi atal Mrs C rhag dirywio, cael ei derbyn i’r ysbyty na’i marwolaeth yn dilyn hynny, daeth i’r casgliad fod yr oedi o 7 diwrnod wedi arwain at ansicrwydd ac wedi achosi gofid i Ms B a’i theulu. Canfu’r Ombwdsmon ei fod yn peri gofid i Ms B a’i theulu wybod bod cyfnod o 7 diwrnod lle gallai Mrs C fod wedi dechrau ei thriniaeth ac na wnaeth y Bwrdd Iechyd bopeth y dylai fod wedi’i wneud i geisio â gwella Mrs C. Roedd hyn yn anghyfiawnder, ac i’r graddau hyn dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn Ms B wedi ei chyfiawnhau’n rhannol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn mis, rannu’r adroddiad â’r clinigwyr perthnasol er mwyn myfyrio a dysgu. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd roi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r Ombwdsmon, bob deufis o leiaf, ar ei gydymffurfiad â’r argymhellion a nodir yn adroddiad ar y cyd Iechyd Cyhoeddus Cymru a’r Bwrdd Iechyd ar ddelio â’r achosion o TB. Ar ôl ei gwblhau, dylai’r Bwrdd Iechyd roi cadarnhad i’r Ombwdsmon ei fod wedi cydymffurfio ag argymhellion yr Adolygiad.