Bu i’r Ombwdsmon ymchwilio i gŵyn Mr L bod Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd Cyntaf”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“yr Ail Fwrdd Iechyd”) wedi methu monitro problemau coluddyn ei ddiweddar wraig yn briodol; ymchwilio’n llawn a thrin achos ei marcwyr haint uwch; a’i chyfeirio i gael sgan yn brydlon a phriodol pan oedd ei symptomau’n gwaethygu. Bu i’r ymchwiliad ystyried hefyd a oedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi monitro caniwla rhydwelïol Mrs L (tiwb tenau sy’n cael ei osod yn y rhydweli er mwyn gallu mesur pwysedd gwaed yn barhaus) yn briodol a chymryd camau prydlon i fynd i’r afael ag isgema (cyfyngu’r cyflenwad gwaed i’r meinwe) pan ddatblygodd yn ystod ei harhosiad olaf yn yr ysbyty.
Canfu’r Ombwdsmon bod ymchwiliad priodol wedi’i gynnal i broblemau coluddyn Mrs L a’i bod wedi derbyn triniaeth briodol ac, yn yr amgylchiadau, nid oedd angen monitro dilynol ar ôl iddi gael ei rhyddhau’n wreiddiol o’r ysbyty. Roedd sawl rheswm posibl pam fod marcwyr haint Mrs L yn uwch, ac ni nododd yr Ombwdsmon unrhyw fethiannau gan y Bwrdd Iechyd Cyntaf na’r Ail Fwrdd Iechyd o ran ymchwilio a thrin yr achos. Canfu hefyd, pan waethygodd symptomau Mrs L, ei bod wedi’i chyfeirio’n brydlon a phriodol i gael sgan. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agweddau hyn o’r gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon y bu’n angenrheidiol gosod caniwla rhydwelïol ar gyfer Mrs L pan oedd yn cael llawdriniaeth fawr, a phan dynnwyd sylw’r staff meddygol at law isgemig Mrs L, cymerwyd camau priodol. Fodd bynnag, nid oedd gwaith monitro’r Bwrdd Iechyd Cyntaf o’r caniwla rhydwelïol wedi cyflawni’r gofynion disgwyliedig. Er na allai’r Ombwdsmon gadarnhau gydag unrhyw sicrwydd y byddai cyflwr llaw isgemig Mrs L wedi dod i’r amlwg yn gynharach pe byddai wedi’i monitro’n briodol, mae’n bosibl y byddai wedi dod i’r amlwg yn gynharach. Roedd yr Ombwdsmon yn credu ei bod yn debygol, yn ôl pob tebyg, mai Mr L a dynnodd sylw’r staff nyrsio at hyn. Er nad oedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y diffygion monitro wedi cael effaith andwyol ar y canlyniad, roedd o’r farn ei bod yn debygol bod hyn wedi creu gofid a phryder i Mr a Mrs L. I’r graddau hynny cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon i’r Bwrdd Iechyd Cyntaf ymddiheuro i Mr L am y methiannau a nodwyd. Hefyd, argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd Cyntaf gynnal archwiliad o’r broses o reoli caniwla rhydwelïol er mwyn sicrhau bod y staff nyrsio yn yr Uned Therapi Dwys yn adolygu canwlâu rhydwelïol ar adegau priodol a’u cofnodi’n gywir, a darparu tystiolaeth eu bod wedi gwneud hynny.