Ar 1 Rhagfyr 2011 fe wnaeth sgan uwchsain Mr X adrodd am newidiadau yn yr iau a oedd yn dangos newid sirotig. Ym mis Ebrill 2014, ysgrifennodd Haematolegydd Ymgynghorol at y meddyg teulu yn dweud bod gan Mr X sirosis yr iau ac y dylai fod dan ofal gastroenterolegwyr. Ym mis Tachwedd adroddodd sgan CT Mr X am friw gyda sirosis hysbys. Ym mis Chwefror 2015 adroddodd sgan Mr X y ceid newid sirotig ond na welwyd dim briw ar yr iau. Yn 2018 cytunodd i gael ysgwydd newydd. Ym mis Ionawr 2019 nodwyd bod gan Mr X sirosis nad oedd wedi cael sylw pellach. Cafodd Mr X ysgwydd newydd ym mis Mehefin. Ar ôl y llawdriniaeth hon dioddefodd Mr X chwydd yn ei goes a’i abdomen ac fe’i cyfeiriwyd i’r adran gastroenteroleg. Ym mis Awst cafodd Mr X weld Gastroenterolegydd Ymgynghorol, a ddywedodd fod sganiau sirosis yr iau yn 2011 a’r sganiau yn 2014 a 2015 wedi dangos briwiau yn yr iau na chawsant eu cyfeirio ymlaen. Ar 7 Awst adroddodd sgan CT Mr X fod Carsinoma Hepatogellog wedi’i ganfod. Ar 4 Medi dywedwyd wrth Mr X mai triniaeth liniarol y byddai’n ei chael. Ar 26 Medi bu farw Mr X o ganser yr iau. Cwynodd Mrs X y dylai’r canser yn yr iau fod wedi cael ei ddiagnosio cyn Awst 2019.
Canfu’r Ombwdsmon y dylai sgan uwchsain Mr X yn 2011 fod wedi cael sylw pellach drwy gael ei gyfeirio i’r gwasanaethau iau ac erbyn sganiau 2014 a 2015 y dylai fod wedi cael ei gyfeirio i’w fonitro, i gael profion gwaed a sganiau i adnabod y canser yn yr iau. Canfu’r Ombwdsmon y dylai Mr X, yn 2014, fod wedi cael ei gyfeirio i’r adran gastroenteroleg neu hepatoleg. Canfuwyd hefyd y dylai canser iau Mr X fod wedi cael ei ganfod cyn 2019, ac erbyn hyn nad oedd dim triniaeth ar gael iddo. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon cyn pen mis, ymddiheuro wrth Mrs X a thalu iawndal o £4,000. Cytunodd y Bwrdd Iechyd, cyn pen 6 mis, i adolygu’r canllawiau a’r cysylltiadau â gofalwyr sylfaenol i sicrhau bod ganddynt wybodaeth dda am glefyd yr iau a llwybrau ar gyfer atgyfeirio, atgoffa staff o’u cyfrifoldeb i drefnu atgyfeiriadau pellach i gleifion, ac amlinellu wrth yr Ombwdsmon y camau a gymerwyd i atal hyn rhag digwydd eto.