Cwynodd Ms A am y gofal a’r rheolaeth a gafodd ei diweddar dad, Mr A, pan aeth i Adran Achosion Brys (“AB”) Ysbyty’r Tywysog Siarl (“yr Ysbyty”) yn dilyn atgyfeiriad gan ei feddyg teulu. Roedd hyn yn cynnwys y Meddyg Ymgynghorol Acíwt (“y Meddyg Acíwt”) yn methu ymchwilio’n ddigonol i gyflwr ei thad na rhoi diagnosis o’i niwmonia. Petai hyn wedi digwydd, dywedodd ei bod yn teimlo y gallai ei farwolaeth fod wedi ei hatal. Roedd Ms A hefyd yn anfodlon â’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chŵyn.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod cyfleoedd clir i drin Mr A wedi cael eu colli yn ystod ei ymweliad â’r Adran Achosion Brys. Ni allai’r Ombwdsmon ddiystyru’r posibilrwydd, pe na bai Mr A wedi cael ei ryddhau, y gallai achos ei haint ar yr ysgyfaint fod wedi cael ei ddiagnosio a’i drin yn gynt â gwrthfiotigau. Daeth i’r casgliad bod y diffygion clinigol yng ngofal a rheolaeth Mr A yn fethiant difrifol yn y gwasanaeth ac, o ganlyniad, bod Mr A a’i deulu wedi dioddef anghyfiawnder sylweddol. Nid oedd yn bosib gwybod a fyddai hyn wedi arwain at ganlyniad gwahanol, fodd bynnag, roedd colli cyfle wedi creu ansicrwydd i’r teulu. Cafodd yr elfen hon o gŵyn Ms A ei chadarnhau.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y staff meddygol a nyrsio yn ymwybodol o glefyd Huntington, ac nid oedd hyn wedi arwain at oedi cyn rhoi meddyginiaeth poen i Mr A. Fodd bynnag, canfu’r ymchwiliad nad oedd Mr A wedi cael asesiad poen ac felly nid oedd yn bosib dweud yn bendant nad oedd Mr A mewn poen bob amser. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod hyn yn fethiant o ran gofal nyrsio sylfaenol a chadarnhaodd yr agwedd hon ar gŵyn Ms A.
Nododd yr Ombwdsmon hefyd gofnodion gwael gan y Meddyg Acíwt a gyfrannodd at broses ryddhau anniogel ac a oedd yn is na’r gofynion disgwyliedig a amlinellwyd mewn canllawiau a luniwyd gan y Cyngor Meddygol Cyffredinol.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd agweddau ar ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn yn ddigon manwl a thrylwyr ac o ystyried y methiannau gweinyddol a nodwyd, cafwyd canfyddiadau o gamweinyddu wrth gynnal yr agweddau hyn ar gŵyn Ms A.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Ms A am nitrofurantoin, gan ei bod yn feddyginiaeth gydnabyddedig i drin heintiau wrinol rheolaidd ac nad oedd symptomau Mr A yn cyd-fynd â’r cyflyrau ar yr ysgyfaint yr oedd Ms A wedi’u disgrifio nac ychwaith wedi nodi materion cyfathrebu y daeth yr ymchwiliad i’r casgliad eu bod yn rhesymol ac yn briodol.
Ymysg yr argymhellion a wnaeth yr Ombwdsmon oedd y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms A a’r teulu a chymryd camau pellach i hwyluso dysgu, fel rhannu’r adroddiad â’i Gyfarwyddwr Clinigol er mwyn i’r clinigwyr perthnasol allu myfyrio ar y canfyddiadau, yn ogystal â’r Pwyllgor Ansawdd a Diogelwch a’r Cyfarfod Diogelwch Cleifion.