Cwynodd Miss C i Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”) am y rheolaeth a’r gofal a gafodd yn ymwneud â cholled beichiogrwydd ar 2 Awst 2023, gan holi a oedd yn briodol yn glinigol.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon enghreifftiau pan oedd safonau’r gofal nyrsio wedi disgyn o dan y lefel dderbyniol. Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus, ac ystyried bod Miss C wedi colli gwaed ac yn cael pendro, fel y nodwyd yn y cofnod nyrsio ôl-weithredol, na chymerwyd ei harsylwadau hanfodol. Byddai’r rhain wedi dangos ei dirywiad clinigol a thynnu sylw’r clinigwyr at ba mor ddifrifol oedd ei chyflwr. Canfu’r ymchwiliad y dylid bod wedi uwchgyfeirio gofal Miss C yn gynt a bod cyfleoedd wedi’u colli i wneud hynny. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod methiannau’r gwasanaeth yn yr achos hwn yn sylfaenol, ac i’r graddau hynny, yn annerbyniol. Yn sgil y methiannau hyn, collodd Miss C lawer o waed a chafodd brofiad dychrynllyd lle bu hi bron â marw. Roedd hyn yn brofiad dychrynllyd i’w phartner hefyd ac wedi achosi anghyfiawnder mawr iddyn nhw.
Canfu’r ymchwiliad fod y broses cadw cofnodion yn annigonol, a oedd yn golygu nad oedd gan y clinigwyr a oedd yn gofalu am Miss C yn y cyfamser ddigon o wybodaeth am ba mor ddifrifol oedd ei chyflwr, ac roedd hyn wedi ychwanegu at y diffygion yn y gofal nyrsio. Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd wedi canfod methiannau yn y rheolaeth a’r gofal a gafodd Miss C ar 2 Awst, gan gynnwys y diffygion yn y gofal nyrsio a’r broses cadw cofnodion. Ac ystyried y diffygion gweinyddol hyn a’r methiannau yn y gwasanaeth, cafodd cwyn Miss C ei chadarnhau. O ran delio â chwynion, canfu’r Ombwdsmon nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi canfod methiannau yn y rheolaeth a’r gofal a gafodd Miss C (ar 2 Awst), ac roedd hyn yn adlewyrchu diffyg diwydrwydd a thrylwyredd yn y broses ymchwilio. Roedd hefyd yn golygu bod cyfleoedd wedi’u colli i ddysgu gwersi’n iawn a chywiro pethau’n gyflym ac yn effeithiol.
Fe wnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion a oedd yn cynnwys y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss C am y methiannau clinigol a nodwyd gan yr ymchwiliad, talu iawndal o £750 am y trallod a achoswyd iddi o ganlyniad i ofal nyrsio gwael a £250 am y modd yr aethpwyd ati i ddelio â’r gŵyn. Fel rhan o’r dysgu ehangach, cytunodd y Bwrdd Iechyd i rannu’r adroddiad â staff a oedd yn ymwneud â gofal Miss C.