Dyddiad yr Adroddiad

20/05/2021

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

201905249

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs X am y driniaeth a gafodd ar gyfer heintiau parhaus rhwyll Prolene (haen wedi’i wehyddu’n llac a ddefnyddir naill ai fel cymorth parhaol neu dros dro ar gyfer meinwe yn ystod llawdriniaeth) ym mur ei bol. Cafodd y rhwyll ei gosod am y tro cyntaf flynyddoedd yn ôl, ac roedd wedi cael sawl triniaeth lawfeddygol i dynnu darnau o’r rhwyll, ond roedd cwyn Mrs X yn canolbwyntio ar ei gofal clinigol rhwng 2018-2019 ac oedi cyn cael triniaeth yn ystod y cyfnod hwnnw. Roedd ei heintiau parhaus yn golygu bod clwyf Mrs X, ar ôl iddo gael ei dorri a’i ddraenio o hylif, wedi cael ei adael ar agor ac, meddai, yn aml yn diferu i’w dillad, a achosodd ofid mawr iddi.

Canfu’r ymchwiliad fod gofal clinigol Mrs X, ar y cyfan, o safon resymol. Mae rhwyll Prolene yn aml yn cael ei thynnu mewn darnau, pan fo angen, gan ei bod yn cysylltu â meinwe yn yr interim, felly mae’n amhosibl ei thynnu’n gyfan gwbl. Pan fydd haint yn digwydd, mae’n aml yn anodd ei ddatrys yn llwyr ac felly mae’n troi’n gronig, fel yn achos Mrs X. Er y gellir cydnabod gofid Mrs X, mae gadael y clwyf yn agored i wella yn arfer da a sy’n cael ei derbyn. Roedd y Cynghorydd a benodwyd gan yr Ombwdsmon i adolygu achos Mrs X yn feirniadol o un ymgais i gau’r clwyf ar ôl draenio’r hylif yn 2018, gan ei ddisgrifio fel un “annoeth”. Oherwydd y problemau parhaus a oedd gan Mrs X erbyn hynny, roedd hi’n debygol y byddai hi wedi parhau i’w dioddef felly nid oedd cadarnhad dros yr agwedd hon ar y gŵyn. Canfu’r ymchwiliad y bu oedi o 8 wythnos cyn i Mrs X gael triniaeth arall ddiwedd 2018, er bod ei hatgyfeirio’n fater brys. Achoswyd hyn gan ddiffyg eglurder yn y cyfathrebu rhwng 2 adran ysbyty ac oedi mewn ymateb gan glinigydd mewn ysbyty arall (yn ymwneud â chyflwr arall yr oedd Mrs X yn dioddef ohono). Yng nghyd-destun y driniaeth sy’n ofynnol ar frys, a bod ei sefyllfa’n peri gofid i Mrs X, roedd hyn yn anghyfiawnder iddi. Felly roedd cadarnhad dros yr oedi i’r agwedd hon o’r gofal a gafodd.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon i (i) ymddiheuro i Mrs X am yr oedi a ganfuwyd wrth ddilyn gweithdrefn yn 2018 a (ii) adolygu’r rhesymau dros yr oedi hwnnw er mwyn dysgu gwersi a gwella ei brosesau cyfathrebu mewnol, er mwyn sicrhau na fydd hyn yn digwydd eto.