Cwynodd Ms C am reolaeth a gofal ei diweddar bartner yn Ysbyty Gwynedd (“yr Ysbyty Cyntaf”) yn dilyn datblygiad ei ganser arennol yn 2021. Cwynodd hefyd nad oedd y penderfyniad a wnaed i beidio â throsglwyddo Mr B i ysbyty yn Lloegr (“yr Ail Ysbyty”) ar 3 Medi wedi’i gyfleu’n ddigonol iddo ef a/neu ei deulu.
Canfu’r ymchwiliad fod triniaeth cemotherapi Mr B wedi’i stopio’n briodol (o ystyried y risg o waedu) iddo gael triniaeth lawfeddygol yn yr Ail Ysbyty ac ymchwiliadau dilynol eraill. Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad o’r cofnodion ei bod yn ymddangos mai prif boen Mr B oedd effeithiau peswch hirfaith, a achoswyd gan y canser yn ei lwybr anadlu, a bod camau priodol wedi’u cymryd i geisio mynd i’r afael â hyn drwy ymyriadau amrywiol. Roedd y risg o waedu o’r tiwmor yn llwybrau anadlu Mr B – yn hytrach na pheswch Mr B – yn anochel, o ystyried datblygiad ei ganser.
Nodwyd y gallai ymyrraeth lliniarol fod wedi cael ei thrafod gyda Mr B a’i deulu, unwaith y daeth datblygiad clefyd Mr B yn 2020 yn amlwg, ac nid ei ddiystyru oherwydd nad oedd yn ddiwedd oes, o ystyried y cymorth cyfannol y gall gofal lliniarol ei ddarparu. Yn ogystal, gellid bod wedi gwneud mwy i fonitro lefelau poen Mr B yn ystod ei dderbyniad olaf fel claf mewnol a chanfu’r ymchwiliad ddiffygion dogfennol ynghylch hyn. Yr anghyfiawnder i Mr B a Ms C oedd y gallai ymyrraeth gofal lliniarol fod wedi golygu eu bod wedi’u paratoi’n well ar gyfer yr hyn oedd i ddigwydd. Yn ogystal, gallai gofal lliniarol fod wedi helpu pe bai problemau gyda rheolaeth poen Mr B. I’r graddau hynny cafodd cwyn Ms C ei chadarnhau.
Daeth yr ymchwiliad hefyd i’r casgliad bod methiannau cyfathrebu ynghylch trosglwyddo Mr B i’r Ail Ysbyty ac mai’r anghyfiawnder i Ms C oedd bod yn rhaid iddi gwyno ymhellach i gael atebion. Cafodd y rhan hon o gŵyn Ms C ei chadarnhau hefyd.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys y canlynol: bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Ms C a’i theulu am y methiannau a nodwyd. Yn ogystal, fel rhan o ddysgu gwersi, dylid atgoffa clinigwyr o rôl y tîm gofal lliniarol yn ogystal â’r angen i fonitro lefelau poen claf canser yn ystod derbyniadau cleifion mewnol. Argymhellwyd newidiadau o amgylch dogfennaeth y tîm amlddisgyblaethol canser hefyd.