Dyddiad yr Adroddiad

01/05/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202107260

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs G am yr oedi cyn cael diagnosis a rhoi triniaeth i’w mam-yng-nghyfraith, Mrs H, ar gyfer canser yr ofarïau rhwng Hydref 2019 a Medi 2020.

Er bod peth oedi wedi bod (er enghraifft cyn i Mrs H gael ei gweld ar ôl ei chyfeirio gan ei meddyg teulu, a chyn i’r MDT ystyried ei hachos), nid oedd yr un o’r ymchwiliadau a wnaed cyn sgan MRI yn Ebrill 2020 wedi rhoi rheswm i glinigwyr amau bod gan Mrs H ganser na thyfiant ar yr ofari. Roedd y camau a gymrodd y Bwrdd Iechyd yn dilyn canlyniad y sgan MRI yn briodol ac amserol er y dylid bod wedi rhoi gwybod i Mrs H o amheuon y clinigwyr pan gyfeiriodd y Gastroenterolegydd Ymgynghorol Mrs H i gael sgan uwchsain o’i phelfis. Fodd bynnag, pan welodd y Gynaecolegydd Ymgynghorol Mrs H ar 19eg Mehefin, dylid bod wedi trefnu sgan CT brys a’i chyfeirio ar frys at yr MDT Gynaecolegol. Nid oedd y cynllun, sef “aros i weld” am 4 mis wedyn, yn unol â chanllawiau Coleg Brenhinol yr Obstetryddion a Gynaecolegwyr, er nad oedd wedi’i ddylanwadu gan gamgymeriad mewn llythyr yn cyfeirio’n anghywir at risg Mrs H o falaenedd gyda sgôr canser yr ofarïau. Roedd yr oedi rhwng 19eg Mehefin (pan welwyd Mrs H gan y Gynaecolegydd Ymgynghorol) a’r 17eg Awst (pryd y bu’r tîm MDT Gynaecolegol yn ei thrafod) yn afresymol, a byddai wedi achosi trallod ac ansicrwydd sylweddol i Mrs H. Penderfynodd felly dderbyn cwyn Mrs G. Fodd bynnag, er y gallai’r llawdriniaeth o ganlyniad fod wedi bod ychydig yn llai dwys, ni fyddai wedi effeithio’n sylweddol ar ganlyniad Mrs H.

Gwnaed argymhellion bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mrs G am y methiannau a bod yr adroddiad yn cael ei ddefnyddio fel ymarfer dysgu gan glinigwyr.