Cwynodd Mrs C am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w diweddar fam, Mrs A, yn ystod ei chyfnod yn Adran Frys (“ED”) Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) rhwng 21 a 24 Ionawr 2023. Yn benodol, bu’r ymchwiliad yn ystyried a fu oedi cyn darparu gwely, gwrthfiotigau, meddyginiaeth lleddfu poen ac oedi cyn cynnal adolygiad clinigol.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i Mrs A yn ystod ei chyfnod yn yr Adran Frys rhwng 21 a 24 Ionawr 2023 yn cyrraedd safon ddigonol. Canfuwyd oedi cyn darparu gwely i Mrs A, o ran gweinyddu gwrthfiotigau a meddyginiaeth lleddfu poen ac o ran cynnal adolygiad clinigol. Canfu’r Ombwdsmon mai’r diffyg sylweddol yn yr achos hwn oedd y methiant i uwchgyfeirio diffyg ymateb y tîm llawfeddygaeth i glinigydd ar lefel uwch. Roedd y methiant hwn yn golygu na chafodd Mrs A ymyriad clinigol amserol. Pe bai hynny wedi digwydd, mae’n fwy na thebygol, y gallai fod wedi arwain at ymyriad clinigol cynharach a gydag adolygiad llawfeddygol uwch. Pe bai hynny wedi digwydd mae’n debygol y byddai difrifoldeb ei salwch a’r angen am wrthfiotigau wedi’i ganfod yn gynharach. Mae’n bosibl, ond nid oes sicrwydd, y gallai’r canlyniad i Mrs A fod wedi bod yn wahanol pe bai wedi cael gwrthfiotigau’n gynharach. Roedd yr oedi cyn gweinyddu cyffuriau lleddfu poen wedi achosi mwy o drallod i Mrs A. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y methiannau yn yr achos hwn yn rhai sylfaenol, eu bod yn ganolog i ofal clinigol da, ac i’r graddau hynny, roedd yn annerbyniol. Roedd y methiannau gwasanaeth a nodwyd wedi achosi anghyfiawnder sylweddol i Mrs A a’i theulu a byddant yn gorfod byw am byth gan wybod bod cyfleoedd wedi’u colli o ran gofal a rheolaeth eu mam. Ar sail hynny cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac a dderbyniwyd gan y Bwrdd Iechyd. Roedd y rhain yn cynnwys ymddiheuro i Mrs C a’r teulu am y methiannau a ganfuwyd yn ystod yr ymchwiliad yn ogystal â datblygu protocolau ar gyfer cyfathrebu mewnol ac uwchgyfeirio. Fel rhan o sicrhau ansawdd, bydd y Bwrdd Iechyd yn rhannu’r adroddiad hwn â’i Bwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion, ac yn ystyried canfyddiadau’r ymchwiliad o ran Dyletswydd Gonestrwydd y Bwrdd Iechyd a’i gynnwys yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.