Cwynodd Ms A am y gofal roedd hi wedi’i gael gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) a’r Liverpool University Hospitals NHS Foundation Trust (“yr Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr”). Roedd ei phryderon yn ymwneud â sut y cafodd ei rheoli a sut y gofalwyd amdani ar ôl iddi gael llawdriniaeth am glefyd llid y coluddyn cronig yn 2019; a roddodd hi gydsyniad priodol i gael llawdriniaeth i fynd i’r afael â’i chasgliadau hylifol a’i haint pelfig ym mis Mawrth 2022; a’r gofal a’r driniaeth ôl-driniaethol a roddwyd iddi a sut yr ymdriniwyd â’i chwyn.
Yn dilyn llawdriniaeth Ms A yn 2019, canfu’r ymchwiliad fod sut yr rheolodd y Bwrdd Iechyd ei chasgliadau hylifol ôl-driniaethol yn briodol, ond roedd methiannau yn y gofal ym maes y colon a’r rhefr a roddodd yr Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr iddi. Nododd yr Ombwdsmon y dylai Ms A fod wedi cael ei hadolygu a’i monitro’n fanylach, er na ellid dweud i sicrwydd y byddai hyn wedi atal sepsis.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd broblemau gyda’r atgyfeiriadau gynaecolegol a wnaed at Ymddiriedolaeth GIG arall; problemau gyda pha mor briodol oedd triniaeth ymchwiliol; a phroblemau wrth fethu â rhoi gwrthfiotigau ataliol. Arweiniodd y methiannau hyn at haint parhaus a diffyg iechyd am bron i 3 blynedd cyn rhoi llawdriniaeth ddiffiniol ym mis Mawrth 2022.
Canfu’r ymchwiliad ddiffygion yn y broses gydsynio, a chasgliad yr Ombwdsmon oedd na roddodd Ms A gysyniad ar sail gwybodaeth i gael y llawdriniaeth ym mis Mawrth 2022. Arweiniodd hyn at ystyriaethau’n ymwneud â hawliau dynol, yn enwedig o ran ymreolaeth bersonol a’r hawl i barchu bywyd preifat a theuluol. Roedd yr anghyfiawnder i Ms A yn cynnwys peidio â chael cyfle i gynefino â chanlyniad tebygol y llawdriniaeth na chyfle i edrych ar yr opsiynau i gael plant biolegol yn y dyfodol. Roedd yr effaith ar Ms A, yn gorfforol ac yn seicolegol, yn sylweddol.
Amlygodd yr ymchwiliad hefyd fethiant i roi gwybodaeth a chyngor am therapi amnewid hormonau, gan adael Ms A i brofi symptomau’r menopos heb ffordd glir o’u rheoli.
O ran sut yr ymdriniwyd â chwyn Ms A, canfu’r Ombwdsmon oedi wrth ymdrin â’r gŵyn ond nid oedd yn credu bod yr oedi hwnnw’n afresymol o hir. Roedd y Bwrdd Iechyd yn dibynnu ar yr Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr i ymdrin â rhannau o’r gŵyn, ac roedd modd iddi wneud hynny, ond roedd diffygion yn ymateb yr Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr.
Roedd yr Ombwdsmon yn pryderu bod y Bwrdd Iechyd, wrth fonitro contractau ar gyfer gofal a gomisiynir, yn blaenoriaethu adroddiadau ariannol yn hytrach na diogelwch cleifion ac ansawdd y gwasanaeth. Roedd hi’n credu y byddai proses effeithiol i fonitro contractau wedi atal rhai o’r methiannau yng ngofal Ms A.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac mae’r Bwrdd Iechyd wedi derbyn y rhain.
O fewn 1 mis:
a) Ymddiheuro i Ms A am y methiannau a ganfuwyd yn yr adroddiad.
b) Rhannu’r adroddiad â Chadeirydd y Bwrdd Iechyd ac aelodau eraill y Bwrdd a’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethu Clinigol.
O fewn 2 fis:
c) Fel rhan o’i drefniadau comisiynu, gofyn i’r Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr wneud y canlynol a rhoi tystiolaeth o hynny:
i. cynnal adolygiad o achos Ms A i weld pa wersi ychwanegol i’w dysgu y gellid eu canfod i wella profiad y claf;
ii. atgoffa’i chlinigwyr am y canllawiau perthnasol ynghylch rhoi cydsyniad ar sail gwybodaeth a’u rhwymedigaethau proffesiynol o ran cadw cofnodion i sicrhau bod trafodaethau â chleifion yn cael eu cofnodi;
iii. fel gwers i’w dysgu, rhannu astudiaeth achos ddienw â chlinigwyr yn trafod y methiannau clinigol a ganfuwyd yn yr achos mewn fforwm clinigol priodol;
iv. gofyn i Lawfeddyg y Colon a’r Rhefr, fel rhan o broses ddysgu a myfyrio, rannu copi o’r adroddiad hwn a thrafod y camau y mae wedi’u cymryd i wella’i hymarfer clinigol yn ei hail-ddilysiad proffesiynol nesaf;
v. rhannu copi o’r adroddiad yn y pwyllgor llywodraethu diogelwch cleifion perthnasol.
At hynny, dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol:
d) Gofyn am sicrwydd ysgrifenedig gan Brif Weithredwr yr Ymddiriedolaeth Gyntaf yn Lloegr ei bod wedi cymryd camau i fynd i’r afael â’r methiannau clinigol a ganfuwyd yn yr adroddiad.
e) Rhannu’r dystiolaeth am gydymffurfio yn gysylltiedig ag argymhellion c) a d) â swyddfa’r Ombwdsmon.
O fewn 6 mis:
f) Blaenoriaethu, cwblhau a rhoi ar waith Fframwaith Sicrwydd Comisiynu.