Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w ddiweddar wraig, Mrs A. Ystyriodd yr ymchwiliad a oedd rhyddhau Mrs A o’r uned Endosgopi, yn dilyn colangiopancreatograffeg gwrthredol endosgopig (“ERCP” – techneg a ddefnyddir i archwilio’r pancreas a dwythellau’r bustl) a’r modd y rheolwyd cyflwr Mrs A ar ôl iddi fynd i’r Adran Achosion Brys (“yr ED”) yn glinigol briodol.
Canfu’r ymchwiliad, er bod y penderfyniad i ryddhau Mrs A yn glinigol briodol, nad oedd y cyngor rhyddhau ysgrifenedig ynghylch pwy i gysylltu ag ef pe bai symptomau pancreatitis (cyflwr lle mae’r pancreas yn mynd yn llidus dros gyfnod byr o amser) yn datblygu, o safon dderbyniol. Roedd y wybodaeth a roddwyd yn ddryslyd ac arweiniodd at geisio cyngor gan wasanaethau na allent gynorthwyo. Bu oedi o ran brysbennu ED, asesiad meddygol, rhoi cyffuriau lleddfu poen, dechrau hylifau mewnwythiennol a chynnal profion gwaed. Arweiniodd hyn at oedi cyffredinol wrth wneud diagnosis o pancreatitis acíwt. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’i theulu. Cafodd y ddwy agwedd ar y gŵyn eu cadarnhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ddarparu ymddiheuriad ysgrifenedig i Mr A ac i adolygu’r achos hwn i nodi unrhyw bwyntiau dysgu y gellir eu cymhwyso mewn gofal yn y dyfodol. Cytunodd hefyd i ystyried cyflwyno polisi ynghylch rheoli pancreatitis acíwt a ddylai gynnwys y mater ynghylch ail-gyflwyno cleifion ar ôl ERCP a’u ffrydio naill ai i dîm Meddygol neu Lawfeddygol, yn dibynnu ar arfer lleol.