Gwnaethom ymchwilio i gŵyn a wnaethpwyd gan Mrs B am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr. Cwynodd nad oedd y gofal a’r driniaeth nyrsio a gafodd Mrs A wedi cyrraedd safon briodol yng nghyswllt ei gofal personol a’i hanghenion ymataliaeth, cofnodion cymeriant maeth a monitro pwysau, a chyfathrebu â chartref gofal Mrs A ynghylch rhyddhau o’r ysbyty. Cwynodd hefyd na chafodd Mrs A driniaeth ar gyfer dolur rhydd o fewn cyfnod rhesymol.
Ni chadarnhawyd y cwynion am y dulliau cyfathrebu o ran rhyddhau a thrin Mrs A am ddolur rhydd gan y canfuwyd bod y ddwy elfen wedi cael eu trin yn ddigonol. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon nad oedd amlder gofal personol ac ymataliaeth Mrs A yn ddigonol, gan arwain at ddirywiad yng nghyflwr ei chroen. Roedd gofal maeth Mrs A hefyd yn annigonol – ni chafodd y lefel briodol o fewnbwn na gweithredu i fynd i’r afael â’r ffaith bod ei phwysau’n gostwng. Methodd y Bwrdd Iechyd â chyrraedd safon briodol o ofal yn y ffyrdd hynny ac, yn unol â hynny, cadarnhawyd y pwyntiau cwyno hynny yn ymwneud â gofal nyrsio.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro am y methiannau a nodwyd ac atgoffa staff nyrsio o bwysigrwydd cwblhau a chynnal dogfennau ac offer asesu risg yn gywir er mwyn gallu penderfynu ar gamau priodol. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal archwiliad o ddogfennau’r adnodd asesu risg maeth ar y wardiau perthnasol ac i fynd i’r afael â diffygion, os nodir rhai.