Roedd y gŵyn yn ymwneud â safon y gofal a ddarparwyd i Mr C yn yr Adran Achosion Brys yn Ysbyty Treforys yn dilyn cwymp gartref a achosodd anaf i’w ben. Ystyriodd ymchwiliad yr Ombwdsmon a ddylai Mr C fod wedi cael prawf haemoglobin, neu ymchwiliadau neu fonitro ychwanegol, cyn ei ryddhau i fynd adref.
Gellir rhyddhau claf â chlwyf i’r pen gyda sgan pen Tomograffeg Gyfrifiadurol clir (‘CT’ – gan ddefnyddio cyfrifiaduron a delweddau i ddarparu delwedd fwy manwl o’r corff), a dim gwaedu parhaus, i fynd adref. Fodd bynnag, yn achos Mr C roedd ffactorau risg ychwanegol oherwydd ei oedran a’i gydafiachedd (roedd Mr C wedi cael triniaeth o’r blaen am ganser y gwaed (myeloma) yn ogystal â thrawiad ar y galon y cymerodd feddyginiaeth gwrthgeulydd ar ei gyfer i helpu i atal ei waed rhag ceulo). Roedd y rhain yn gofyn am ystyriaeth ac arsylwadau ychwanegol nad oeddent yn cael eu tystio yn y cofnodion clinigol; o arwyddocâd arbennig, nid oedd unrhyw gofnod bod gwaedu Mr C wedi stopio, na manylion am ei lefel haemoglobin flaenorol. Heb y wybodaeth hon, roedd yn amhosibl penderfynu a oedd yn rhesymol yn glinigol i ryddhau Mr C ar y pwynt hwnnw. Fodd bynnag, roedd absenoldeb unrhyw ddogfennaeth i ddangos bod y ffactorau perthnasol hyn wedi’u hystyried yn llawn cyn i Mr C gael ei ryddhau yn fethiant. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn a gwnaeth sawl argymhelliad.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i deulu Mr C, ac adolygu ei arferion Adran Achosion Brys o ystyried sylwadau a wnaed gan Gynghorydd yr Ombwdsmon, gan gynnwys defnyddio proforma anaf i’r pen, cofnodi arsylwadau parhaus a chadw cofnodion.