Bu i Ms B gwyno am safon y gofal a ddarparwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) rhwng mis Ebrill a mis Mehefin 2023. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a fu i’r Bwrdd Iechyd ystyried y ffaith iddi golli babi yn ystod beichiogrwydd blaenorol pan fu’n darparu gofal iddi, a gafodd y sganiau delweddu a’r weithdrefn pwyth serfigol eu cynnal o fewn cyfnod priodol, ac a oedd y gofal a ddarparwyd i Ms B ar 7 Mehefin 2023, pan gadarnhawyd y byddai’n colli’r babi, yn briodol.
Canfu’r Ombwdsmon fod cofnodion y Bwrdd Iechyd ynghylch y babi a gollwyd gan Ms B yn ystod beichiogrwydd blaenorol yn gwrthddweud ei gilydd, yn rhannol oherwydd gwallau o ran llenwi’r ddogfennaeth archebu (a oedd, mewn mannau, yn nodi mai hwn oedd beichiogrwydd cyntaf Ms B). Dylai Ms B fod wedi cael ei hatgyfeirio i gael gofal o dan arweiniad meddyg ymgynghorol ar ôl yr apwyntiad archebu ar 19 Ebrill, oherwydd roedd ei beichiogrwydd yn un “risg uchel”, ond ni ddigwyddodd hyn nes i Ms B gwestiynu’r oedi cyn gwneud hynny, rhywbeth a barodd oedi o ryw dair wythnos.
Canfuwyd hefyd na chafodd Ms B y sganiau delweddu priodol ar yr adeg briodol. Yn ogystal â’r sganiau dyddio arferol, dylai fod wedi cael sgan uwchsain trawsweiniol yn ystod 14eg wythnos ei beichiogrwydd. Yn hytrach, cafodd sgan uwchsain abdomenol, a hynny dim ond yn ystod yr 16eg wythnos. Pe bai Ms B wedi cael y sgan delweddu priodol ar yr adeg briodol, mae’n debygol y byddai’r angen am bwyth serfigol a osodwyd ar ôl 16 wythnos a dau ddiwrnod wedi’i bennu’n gynharach ac y byddai wedi’i osod heb fod yn hwyrach na’r 15fed wythnos. Pe bai hyn wedi digwydd, mae’n bosibl na fyddai Ms B wedi colli’r babi. Mae’r ansicrwydd yn peri anghyfiawnder i Ms B. Ar 7 Mehefin, gallai Ms B fod wedi cael Entonox yn gynharach pe bai wedi’i throsglwyddo i’r ward esgor yn gynharach, ac mae’n debygol y byddai’r pwyth serfigol wedi’i dynnu cyn geni ei babi. Parodd yr oedi cyn ei throsglwyddo a chyn darparu Entonox anghyfiawnder i Ms B. Cafodd pob pwynt yn y g?yn ei gadarnhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon, gan gynnwys ymddiheuro i Ms B a chynnig taliad o £1000 iddi mewn perthynas â’r anghyfiawnder a barwyd gan y diffygion a bennwyd, gan gynnwys yr effaith emosiynol fawr ar Ms B. Bydd hefyd yn rhannu adroddiad yr ymchwiliad â’r Tîm Bydwragedd Cymunedol, staff y ward cynenedigol a chlinigwyr obstetrig er mwyn iddynt ei ystyried a dysgu ohono. Bydd yn adolygu ei weithdrefnau/canllawiau mewnol ar gyfer gofal gan fydwragedd a gofal o dan arweiniad meddyg ymgynghorol, os nad ydynt eisoes yn eu lle, i sicrhau eu bod yn cydymffurfio â Chanllawiau Genedigaethau Cynamserol Cymru o ran yr amserlenni ar gyfer atgyfeirio at feddyg ymgynghorol ac o ran sgrinio serfigol trawsweiniol mewn menywod sy’n wynebu risg uchel. Yn olaf, cytunodd i sefydlu proses i sicrhau ac i ddangos bod pob aelod perthnasol o’r staff yn ymgyfarwyddo ag unrhyw ddiweddariadau gweithdrefnol o’r fath.