Cwynodd Mrs A am y ffaith nad oedd ei diweddar ŵr, Mr B, wedi cael cyfle i ddefnyddio peiriant pwysedd positif parhaus yn y llwybr anadlu (“CPAP”) (i helpu gydag anawsterau anadlu wrth gysgu), tra’r oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Brenhinol Gwent ac yn Ysbyty Athrofaol y Grange, er bod ei ddefnydd wedi’i awdurdodi gan ei Ymgynghorydd. Yn benodol, roedd hi’n poeni y gallai’r ffaith nad oedd ei gŵr yn defnyddio peiriant CPAP fod wedi cyfrannu at glefyd y galon y bu farw ohono, neu fod wedi gwaethygu’r cyflwr. Cwynodd hefyd am ddulliau cyfathrebu gwael gan y Tîm Gofal ar ôl Marwolaeth a’r oedi cyn i’r tîm hwnnw wneud atgyfeiriad i swyddfa’r Crwner. Yn olaf, mynegodd anfodlonrwydd â’r ffordd yr oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan wedi delio â’i chwynion a pha mor ddigonol oedd yr ymateb.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd peidio â defnyddio peiriant CPAP yn chwarae unrhyw ran bwysig yn ataliad y galon Mr B. Fodd bynnag, effeithiwyd ar ba mor gyfforddus ydoedd ac i’r graddau hyn wynebodd anghyfiawnder. Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad y gallai’r dulliau cyfathrebu fod wedi bod yn fwy effeithiol ac er bod ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan, gellid bod wedi gwneud mwy i fynd i’r afael â materion sy’n ymwneud â chyfathrebu, ac i dynnu sylw at welliannau i’r gwasanaeth yn y Tîm Gofal ar ôl Marwolaeth. Roedd yr anghyfiawnder i Mrs A yn cynnwys y trallod a achoswyd a gorfod mynd ar drywydd ei chŵyn ymhellach er mwyn cael atebion. Cadarnhawyd cwynion Mrs A i raddau cyfyngedig.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A a bod y Tîm Gofal ar ôl Marwolaeth yn adolygu cwyn Mrs A i weld a oedd unrhyw wersi i’w dysgu yng nghyswllt cyfathrebu, yn enwedig pan fydd archwilydd meddygol yn ystyried achos.