Cwynodd Ms A nad oedd archwiliadau gynaecolegol priodol, gan gynnwys o ran ei hanymataliaeth straen wrinol, wedi’u gwneud yn brydlon ac yn rhesymol. Roedd yn anfodlon hefyd ar y ffordd yr ymdriniwyd â’r atgyfeiriadau a’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chwyn.
Canfu’r Ombwdsmon oedi sylweddol cyn bwrw ymlaen ag un atgyfeiriad. Gwnaed yr atgyfeiriad ym mis Tachwedd 2018, ond ni ddaeth yr ymateb i law tan fis Mehefin 2020, ac ni wnaeth y Gynaecolegydd fynd ar ôl hyn tan fis Mai 2020 ar ôl i Ms A godi’r mater. Ni roddwyd esboniad ychwaith am yr oedi naill ai yn y cofnodion meddygol nac yn ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd y broses y tu ôl i lythyr y Gynaecolegydd at feddyg teulu Ms A ynghylch canfyddiad damweiniol o glefyd brasterog yr afu yn ystod y sgan ar yr abdomen yn cyd-fynd â chanllawiau Cymdeithas Feddygol Prydain (“BMA”). Roedd hyn oherwydd na chafwyd trafodaeth gyda’r meddyg teulu i gael caniatâd ymlaen llaw i fwrw ymlaen â’r agwedd hon ar ofal a thriniaeth Ms A. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn yn ddigon cadarn ar y pwynt hwn, ac nad oedd polisi’r Bwrdd Iechyd fel petai’n cyd-fynd â chanllawiau’r BMA.
Fel rhan o’r setliad, cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro am y diffygion a nodwyd mewn perthynas â’r atgyfeiriadau a’r ffordd roedd wedi delio â’r gŵyn ac i roi esboniad ynghylch yr oedi cyn atgyfeirio. Yn olaf, cytunodd y Bwrdd Iechyd i adolygu ei brosesau i weld a ellid dysgu gwersi ynghylch yr oedi cyn atgyfeirio ac i adolygu ac, os oes angen, ddiweddaru ei bolisi i adlewyrchu canllawiau’r BMA a hysbysu’r clinigwyr yn unol â hynny.