Cafwyd cwyn gan Mrs A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs X, yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty rhwng 13 Gorffennaf 2020 a 9 Awst 2020 (diwrnod ei marwolaeth). Yn benodol, bod clinigwyr wedi methu ei galluogi i gael cyswllt uniongyrchol dros y ffôn â’i mam, bod y diffyg cyswllt hwn wedi gwaethygu cyflwr dryslyd Mrs X a bod y penderfyniad i fynd i’r afael â hyn gyda meddyginiaeth wrthseicotig yn amhriodol, bod awdurdodi Trefniadau Diogelu wrth Amddifadu o Ryddid (“DoLS”) a gwblhawyd mewn perthynas â Mrs X wedi methu glynu wrth ofynion cyfreithiol a rheoleiddiol, a bod y Bwrdd Iechyd heb egluro’n ddigonol fod Mrs X yn dirywio’n gorfforol ac yn seicolegol yn gyflym, a ddigwyddodd o fewn dyddiau iddi gyrraedd yr ysbyty.
Canfu’r ymchwiliad y dylid fod wedi gwneud mwy i hwyluso cysylltiad dros y ffôn rhwng Mrs A a Mrs X. Roedd y trallod hwn y gellir fod wedi’i osgoi yn anghyfiawnder i Mrs A ac i Mrs X. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad fod defnyddio meddyginiaeth wrthseicotig yn briodol ac yn dilyn canllawiau cydnabyddedig. Fodd bynnag, roedd y cyfathrebu â Mrs A am driniaeth Mrs X yn wael ac mae’n bosib bod y diffyg cyswllt rhwng Mrs A a Mrs X wedi gwaethygu’r gofid a’r dryswch i Mrs X. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs X, ac mae’r ansicrwydd y mae hyn yn ei olygu i Mrs A ynghylch ansawdd gofal ei mam yn anghyfiawnder i Mrs A. Cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau i’r graddau hynny. Canfu’r ymchwiliad fod yr atgyfeiriad DoLS brys yn briodol ac wedi’i wneud er budd pennaf Mrs X. Ni chafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad fod y cyfathrebu â Mrs A yn wael iawn a’i fod yn is o lawer na’r safon y dylai fod wedi’i derbyn. Cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn ac atgoffa staff sy’n gofalu am gleifion â dementia o ofynion a buddion cyfathrebu da â theuluoedd/gofalwyr a phwysigrwydd dogfennu hyn yn briodol. Dylai rannu’r adroddiad â staff clinigol a oedd yn ymwneud â gofal Mrs X er mwyn helpu dysgu drwy bwyso a mesur.