Dyddiad yr Adroddiad

03/29/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202101726

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Fe wnaeth Mr H gwyno am y gofal a roddwyd i’w ddiweddar dad, Mr B, yn ystod 2 dderbyniad i Ysbyty Brenhinol Gwent ac Ysbyty Ystrad Fawr.

Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y gŵyn wedi’i chyfiawnhau am benderfyniad cychwynnol i ryddhau Mr B, gan nad oedd yn feddygol ffit ac nad oedd cynlluniau priodol wedi’u gwneud, gan achosi pryder a gofid i Mr B a Mr H. Pan gafodd Mr B ei ryddhau wedyn, ymchwiliwyd yn briodol i achosion ei symptomau a gwnaethpwyd diagnosis. Ni chanfu’r Ombwdsmon ychwaith unrhyw dystiolaeth bod gan Mr B anghenion ymataliaeth y dylid bod wedi rhoi sylw iddynt, ac ni chadarnhaodd y gŵyn. Canfu ei bod yn briodol canslo sgan MRI a drefnwyd fel claf allanol, ond yn ôl yr hyn sy’n debygol, ni chafodd Mr B a Mr J wybod am y penderfyniad, a arweiniodd at anhwylustod iddynt, ac i’r graddau hynny cadarnhaodd y gŵyn.

Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am fonitro’r bwyd a’r hylif a gafodd Mr B. Canfu hefyd fod colli pwysau, dolur rhydd a dirywiad cyffredinol Mr B wedi cael eu harchwilio’n briodol, a bod ei haint wedi cael ei drin yn brydlon ac yn briodol, ac ni chadarnhaodd yr agweddau hyn ar y gŵyn. Roedd o’r farn nad oedd yn afresymol i Mr B gael ei adael heb oruchwyliaeth mewn cadair pan oedd yn cael cyfnod o gryndod, ac ni chadarnhaodd y gŵyn. Fodd bynnag, canfu, yn ôl yr hyn sy’n debygol, nad oedd Mr H a’i ewythr wedi cael gwybod am ddifrifoldeb cyflwr Mr B, ac os oeddent, y gallai sioc ei farwolaeth fod wedi’i lleihau, er bod yr esboniadau a ddarparwyd wedyn gan y Bwrdd Iechyd yn rhesymol. Felly i raddau cyfyngedig y cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn. Canfu hefyd na chafodd y Bwrdd Iechyd wybodaeth am y ddwy gŵyn i’w trafod mewn cyfarfod, gan arwain at golli cyfle i Mr H gael atebion i’w gwestiynau, er ei bod yn cydnabod bod y Bwrdd Iechyd wedyn wedi gwneud ymdrechion priodol i ddatrys y gŵyn. Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod yr agwedd hon ar y gŵyn wedi’i chyfiawnhau i raddau cyfyngedig hefyd.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu ei weithdrefnau cwyno i sicrhau, wrth drefnu cyfarfodydd ag achwynwyr, bod yr holl staff dan sylw yn gwbl ymwybodol o gwmpas y materion sydd i’w trafod, ac yn darparu tystiolaeth ei fod wedi gwneud hynny.