Cwynodd Mrs P fod nifer o fethiannau yn y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w diweddar dad, Mr T, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan yn Ysbyty Brenhinol Gwent ac Ysbyty Gwynllyw, a achosodd boen a thrallod y gellid bod wedi eu hosgoi, wedi cyflymu ei ddirywiad, ac wedi arwain yn y pen draw ac yn ddiangen at ei farwolaeth o sepsis. Ystyriodd yr ymchwiliad gwynion penodol Mrs P fod clinigwyr:
• Wedi methu ymateb yn ddigon brys (ac yn unol â chanllawiau clinigol sefydledig) i’r posibilrwydd bod Mr T wedi dioddef strôc isgemia.
• Wedi methu gosod cathetr Mr T yn iawn, gan arwain at boen, anghysur ac anaf i’r llwybr wrinol a arweiniodd at haint.
• Wedi methu gweithredu protocol sepsis y Bwrdd Iechyd yn brydlon.
• Wedi methu ar sawl achlysur cofnodi a/neu weithredu ar wybodaeth glinigol sylweddol yn unol â gweithdrefn sefydledig (yng nghyswllt siartiau NEWS ac uwchgyfeirio, hydradu, asesu poen, canlyniadau prawf gwaed, hepgoriadau meddyginiaeth a monitro cathetrau).
• Wedi methu rheoli a chofnodi presgripsiwn a meddyginiaeth wrthfiotig i Mr T yn gymwys.
Ystyriodd yr ymchwiliad hefyd gŵyn Mrs P am y ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’i chwyn a’r oedi hir cyn darparu ymateb ffurfiol.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal a gafodd Mr T am ei achos posib o strôc yn briodol, yn amserol ac yn unol â’r canllawiau perthnasol. Felly, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn honno. Canfu’r ymchwiliad, ar y cyfan, fod methiant i roi cathetr i Mr T yn briodol a bod hyn wedi achosi poen a thrallod y gellid bod wedi eu hosgoi. Am y rheswm hwnnw, cafodd y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad fod methiant i sgrinio am sepsis ar 4 Mehefin a fyddai, o leiaf, wedi rhoi sicrwydd i Mr T ei fod yn derbyn gofal priodol. O ganlyniad, cafodd y gŵyn honno ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad hefyd fod cyfres o fethiannau i gynnal arsylwadau angenrheidiol yn ystod arhosiad Mr T a bod hyn yn rhan o batrwm o ofal nyrsio gwael a arweiniodd at boen ac anghysur y gellid eu hosgoi i Mr T. Yn unol â hynny, cafodd y bedwaredd a’r pumed cwyn eu cadarnhau hefyd. Yn olaf, cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs P am y ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn ar y sail y bu oedi o 4 mis cyn darparu ymateb i’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs P am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad ac atgoffa’r holl nyrsys sy’n gweithio yn yr Ysbyty Cyntaf o’r disgwyliadau perthnasol. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gynnal adolygiad o hyfforddiant gosod cathetr ac o weithredu ei Bolisi Claf sy’n Dirywio.