Cwynodd Miss D am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei thad, Mr E, ar ôl cael ei dderbyn i Ysbyty Brenhinol Gwent ar 11 Hydref 2020, ac yn ystod ei gyfnod yn Ysbyty Ystrad Fawr tan i farwolaeth ar 12 Rhagfyr 2020. Yn benodol, roedd Miss D yn anhapus â rhagnodi a maint y dosau o risperidone (cyffur gwrthseicotig sy’n helpu â symptomau dementia) a roddwyd i Mr E, yr amser a dreuliodd Mr E ar y ward COVID-19, cyfathrebu gwael â Miss D ar ôl i Mr E syrthio, ac am na chafodd diweddariadau rheolaidd ar gyflwr Mr E, na chafodd cael ei hysbysu bod niwmonia ar Mr E a safon y gofal nyrsio yn enwedig yn achos hylendid personol a rhoi hylifau i Mr E.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod dos Mr E o risperidone wedi’i reoli’n briodol, nad oedd wedi bod ar ward COVID-19 yn ddim hwy na’r cyfnod pan oedd yn dangos swab positif a’i fod wedi’i symud oddi yno cyn gynted ag yr oedd ei brawf yn negyddol, roedd y cyfathrebu rhwng staff a Miss D yn briodol, a chafodd Miss D ei hysbysu fod gan Mr E haint ar y frest a’i fod ar gwrs o wrthfiotigau. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfennau hyn o’r gŵyn.
Fodd bynnag, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y gofal nyrsio a gafodd Mr E yn anghyson ac na lynwyd wrth y canllawiau cenedlaethol perthnasol bob tro. Ni chynhaliwyd asesiadau ac ni chwblhawyd cynllun gofal unigol pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty. Cafodd yr hylif roedd Mr E yn ei gael ei gofnodi ond naill ai’n ysbeidiol neu heb fanylder. Roedd y diffygion hyn yn cyfrif fel methiant gwasanaeth a oedd wedi achosi anghyfiawnder i Mr E o beidio â chael gofal nyrsio a oedd yn cyrraedd y canllawiau cenedlaethol gofynnol. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss D am y methiannau gwasanaeth a nodwyd, ac y dylai rannu’r adroddiad â’r staff nyrsio a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr E i drafod y methiannau a ganfuwyd ac i ddiweddaru swyddfa’r Ombwdsmon ynglŷn â’r gwelliannau y mae’n bwriadu eu gwneud o ganlyniad. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion.