Cwynodd Mrs D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar fam, Mrs P, yn Ysbyty Cymunedol Ystrad Fawr yn yr wythnosau yn arwain at ei marwolaeth ar 3 Mawrth 2020. Cwynodd Mrs D fod clinigwyr yn ystod mis Chwefror 2020 wedi:
1.Methu ag ymateb yn briodol i lefelau anwadal o siwgr yng ngwaed Mrs P a’u bod yn araf yn adolygu ac yn newid ei gofal a’i thriniaeth diabetig.
2. Methu â chysylltu lefelau uwch o siwgr yng ngwaed Mrs P gyda’r posibilrwydd o haint systemig ac i ymchwilio i’r posibilrwydd yn brydlon.
3. Methu â rhwystro Mrs P rhag datblygu briw pwyso gradd 2.
4. Yn araf yn ymateb i ddirywiad cyflym Mrs P ac wedi methu â chychwyn gofal diwedd oes/lliniarol Mrs P yn ffurfiol ac i gynnwys y teulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 1 yn rhannol. Canfu fod achlysuron lle collwyd neu oedwyd lefelau glwcos gwaed yn y capilarïau (CBG); na roddwyd 2 ddos o inswlin; nad oedd y lefelau ceton wastad wedi’u cofnodi, ac ar un achlysur, bod meddygon wedi bod yn amhriodol drwy wrthod cynnal adolygiad. Er na arweiniodd y diffygion hyn at unrhyw oblygiadau niweidiol sylweddol yn glinigol, gwnaed lefelau CBG Mrs P yn anoddach i’w rheoli, a chafwyd, ar brydiau, diffyg sylw i fanylion wrth reoli ei gofal diabetig.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2 i’r graddau penodol nad aeth clinigwyr ar drywydd awgrym Wrolegydd y dylai problemau gwacau pledren Mrs P (a’r risg o haint a achosir gan wrin gweddilliol neu wrin cadw) gael eu monitro gyda sganiau pellach o’r bledren. Er nad oedd unrhyw dystiolaeth i awgrymu bod yr haint y datblygodd Mrs P yn berthnasol i beidio â gwacau’r bledren yn iawn, gellid bod wedi osgoi’r ansicrwydd ynglŷn â hyn (ac a gollwyd cyfle i drin haint yn gynharach). Bydd hyn yn parhau i fod yn ofid i Mrs D.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion 3 a 4. Canfu na ddatblygodd briw pwyso Mrs P oherwydd unrhyw fethiannau yn ei gofal ond yn hytrach oherwydd nifer o ffactorau a oedd yn gysylltiedig â’i chyflwr dirywiol. Canfu hefyd fod y cofnodion yn dangos bod clinigwyr wedi cymryd camau priodol i sicrhau yr hysbyswyd y teulu o ddirywiad Mrs P a’u bod wedi deall y ffaith bod Mrs P yn derbyn gofal diwedd oes.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i:
• Roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs D am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad, ac i wneud taliad o £250 i gydnabod yr anghyfleustra a’r drafferth o orfod dod â’i chŵyn at yr Ombwdsmon.
• Rhannu’r adroddiad gyda’r Cyfarwyddwr Meddygol a’r Cyfarwyddwr Nyrsio a chadarnhau bod meddygon yn cael eu hatgoffa o bwysigrwydd cynnal adolygiadau a nodi problemau i wacau’r bledren wrth ymchwilio i heintiau a’u trin; a bod nyrsys yn gwneud adolygiad o ofal cleifion diabetig, yn enwedig y weithdrefn ar gyfer cael a chofnodi darlleniadau CBG.