Cwynodd Miss C am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar fam, Mrs A, wrth Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) pan gafodd ei derbyn i’r Adran Frys yn Ysbyty’r Bwrdd Iechyd ar 5 Mawrth 2023. Yn benodol, ystyriodd yr ymchwiliad a oedd y Bwrdd Iechyd wedi darparu gofal a thriniaeth i safon briodol wrth ragnodi a rhoi meddyginiaethau diwedd oes i Mrs A.
Canfu’r Ombwdsmon fod rhagnodi meddyginiaethau diwedd oes, a’r ffordd o’u rhoi, wedi bod yn briodol. Serch hynny, nid oedd y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mrs A ar 6 Mawrth mewn perthynas â rhoi meddyginiaethau diwedd oes o safon briodol; ni chafodd ei symptomau eu monitro na’u cofnodi’n rheolaidd ac ni roddwyd meddyginiaeth mewn ffordd brydlon. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gwŷn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i argymhellion yr Ombwdsmon, sef darparu ymddiheuriad ysgrifenedig i Miss C am y methiannau a nodwyd, ac i atgoffa’r staff nyrsio a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs A am eu rhwymedigaeth broffesiynol i sicrhau bod cwblhau dogfennau’n cydymffurfio â chanllawiau priodol, a phwysigrwydd rhoi meddyginiaeth yn ôl yr amser a gynlluniwyd. Cytunodd hefyd i adolygu adroddiad yr ymchwiliad i nodi unrhyw bwyntiau dysgu neu anghenion hyfforddi ehangach sy’n ymwneud â’r broses o drosglwyddo ymhlith nyrsys a gweithredu cynlluniau/cyfarwyddiadau clinigwyr i sicrhau gweithio aml-broffesiynol cydlynol.