Cwynodd Mrs C am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan y Bwrdd Iechyd. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a oedd y penderfyniad i dynnu polypau Mrs C (tyfiant meinwe annormal) yn ystod colonosgopi (archwilio tu mewn i’r coluddion drwy ddefnyddio tiwb main gyda golau a chamera ar ei flaen) a gynhaliwyd ar 31 Gorffennaf 2022 yn briodol o safbwynt clinigol. Bu’n ystyried hefyd a oedd triniaeth briodol wedi’i darparu i Mrs C yn dilyn y broses, yn benodol pan gysylltodd â’r Bwrdd Iechyd ar 3 a 4 Awst 2022 i ddweud bod ganddi boen. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a fyddai ymyriad llawfeddygol cymharech wedi golygu na fyddai i Mrs C wedi gorfod cael colostomi (y cyfeirir ato hefyd fel stoma, lle mae un pen o’r coluddyn mawr yn cael ei ddargyfeirio drwy agoriad yn wal yr abdomen).
Canfu’r Ombwdsmon fod y penderfyniad i dynnu polypau Mrs C ar 31 Gorffennaf yn briodol yn glinigol, a bod safon y driniaeth yn briodol. Ni chadarnhawyd y rhan honno o’r gŵyn. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon nad oedd gofal a thriniaeth briodol wedi’u rhoi pan gysylltodd Mrs C â’r Bwrdd Iechyd i ddweud ei bod mewn poen ac yn anghyfforddus ar ôl y driniaeth, gan y dylai ei symptomau fod wedi arwain at ei haildderbyn i gael asesiad, fel y gallai ei pheritonitis (haint difrifol i feinwe’r abdomen) a rhwyg yn y coluddyn fod wedi’u canfod yn gynharach. Hefyd, er ei bod yn bosibl y byddai angen llawdriniaeth arni’r un fath a ffurfiad colostomi pe bai wedi cael ei derbyn yn gynharach, mi fyddai’r tebygrwydd o hynny wedi bod yn llai. Roedd yr oedi a brofwyd, a’r ansicrwydd a achoswyd, yn anghyfiawnder i Mrs C, am na fydd yn gwybod a fyddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhannau hynny o’r gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon ei fod yn ymddiheuro’n ysgrifenedig i Mrs C am y methiannau a nodwyd; rhannu adroddiad yr ymchwiliad â’r nyrsys endosgopi perthnasol/staff Sgrinio Coluddion Cymru, i fyfyrio a dysgu, o ran argaeledd ffonau, dychwelyd galwadau cleifion a phriodoldeb cyngor a roddir lle mae triniaethau risg uwch wedi’u cynnal, ac adolygu ei broses rhwyd diogelwch yn achos triniaethau endosgopi, i sicrhau bod y cysylltiadau ffôn a roddir ar gael, ac i ystyried cyflwyno galwad ffôn ddilynol i gleifion yn ystod y dyddiau cyntaf ar ôl eu rhyddhau, lle mae triniaethau risg uwch wedi’u cynnal.