Cwynodd Ms C am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Ms A, gan y Bwrdd Iechyd pan aeth i Ysbyty Athrofaol y Faenor (“yr Ysbyty”) ym mis Ebrill 2023. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a fu oedi cyn cynnal asesiad clinigol yn yr Adran Frys (ED) ar ôl iddi gyrraedd yr Ysbyty ar 22 Ebrill ac, os felly, a oedd hyn wedi arwain at oedi cyn rhoi diagnosis a thriniaeth at sepsis (gan gynnwys o bosibl Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol (“NEWS” – system sgorio i ganfod dirywiad clinigol) anghywir ac oedi cyn darparu cyffuriau lleddfu poen digonol. O ran y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd rhwng 23 a 24 Ebrill pan oedd mewn uned asesu llawfeddygol a oedd y Bwrdd Iechyd wedi cofnodi a gweithredu’n briodol ar lefelau ymwybyddiaeth.
Canfu’r ymchwiliad oedi cyn cynnal asesiad clinigol ar Ms A ar ôl oddi gyrraedd yr Ysbyty ar 22 Ebrill. Bu hefyd 2 achos o NEWS anghywir ac oedi cyn gweinyddu meddyginiaeth lleddfu poen ddigonol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agwedd hon ar y gŵyn. Ni chanfuwyd dim tystiolaeth i awgrymu nad oedd lefelau ymwybyddiaeth Ms A wedi’u dogfennu’n gywir ac ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar y gŵyn.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys bod Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Ms C am y methiannau a amlygwyd gan yr ymchwiliad a’i fod adolygu’r achos hwn yn erbyn canllawiau EG perthnasol i nodi unrhyw bwyntiau dysgu y gellid eu cymhwyso mewn gofal yn y dyfodol.