Dyddiad yr Adroddiad

08/08/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202105026

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Canfu’r ymchwiliad fod dulliau rheoli a monitro INR Mr B yn briodol yn ystod y cyfnod lle’r oedd bwriad o hyd i gynnal y llawdriniaeth. Fodd bynnag, nid felly unwaith y penderfynwyd peidio â bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth. Er nad oes sicrwydd p’un a gafodd methu un dos o warffarin unrhyw effaith glinigol fawr ar ofal Mr B, mae’r ansicrwydd mae hyn wedi’i achosi i Mrs A yn anghyfiawnder iddi. Cafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r ymchwiliad fod methiant i gadw cofnodion nyrsio cywir, yn enwedig mewn perthynas ag arsylwadau o arwyddion hanfodol Mr B. Mae methiant y gwasanaeth yn anghyfiawnder ac yn tanseilio hyder Mrs A bod y gofal a gafodd Mr B yn briodol. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau i’r graddau hynny. Canfu’r ymchwiliad hefyd nad oedd y ffaith bod cyfeiriad Mr B yn anghywir ar ei ffurflen Na cheisier dadebru cardio-anadlol (DNACPR) wedi cael effaith niweidiol ar ei ofal a bod y profion gwaed a wnaed yn rhan briodol o driniaeth Mr B. Canfu, fodd bynnag, nad oedd y prosesau cadw cofnodion meddygol cyffredinol ar gyfer Mr B yn ystod ei gyfnod yn yr ysbyty yn bodloni’r safonau gofynnol fel rhan o ymarfer meddygol da, a chafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau hefyd. Yn olaf, canfu’r ymchwiliad y gofynnwyd am y sgan CT ac yr adroddwyd yn ei gylch mewn modd priodol ac amserol ac yn unol â chanllawiau cenedlaethol, felly ni chafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau.