Yn 2016 cafodd Ms A lawdriniaeth ar gyfer endometriosis. Ym mis Tachwedd 2017 cafodd ei chyfeirio at Ysbyty Tywysoges Cymru am ei bod yn dioddef symptomau difrifol ers y driniaeth yn 2016. Ym mis Rhagfyr cafodd Ms A ddiagnosis gan ymddiriedolaeth y tu allan i Gymru a ddywedodd ei bod yn dioddef o syndrom poen y pelfis o ganlyniad i’r llawdriniaeth ar gyfer endometriosis. Ym mis Ionawr 2018, dangosodd sgan uwchsain fod ffibroidau o amgylch y groth a’i bod hefyd o bosibl yn dioddef o adenomyosis. Ym mis Chwefror cafodd ei rhoi ar y rhestr aros am hysterectomi abdomenol llawn a BSO (“TAH BSO” – tynnu’r ofarïau a thiwbiau Fallopio drwy doriad yn yr abdomen). Ym mis Ebrill gwnaed cais gan Ysbyty Treforys am sgan MRI a chynhaliwyd prawf dargludiad nerfol. Ar 5 Mehefin cafodd Ms A y driniaeth TAH BSO.
Cwynodd Mr A na chafodd y driniaeth hon yn Ysbyty Tywysoges Cymru ei gwneud yn briodol gan achosi niwed i’r nerfau.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y driniaeth wedi ei gwneud i safon briodol ac na wnaed unrhyw niwed i nerfau wal y pelfis. Canfu y dylai Ms A fod wedi cael ei chyfeirio at Wasanaeth Endometriosis arbenigol Ysbyty Athrofaol Cymru cyn y llawdriniaeth. Dylid bod wedi ymgynghori â’r Ymddiriedolaeth, Ysbyty Treforys, a’r Ymgynghorydd a wnaeth y driniaeth yn 2016 cyn y llawdriniaeth a dylid bod wedi rheoli’r disgyblaethau hyn o fewn y fframwaith MDT. Gan nad oedd unrhyw gysylltu wedi bod, daeth i’r casgliad na ddylai’r driniaeth fod wedi mynd yn ei blaen. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd y dylid bod wedi cael sgwrs gyda Ms A, a’i chofnodi, cyn bore’r driniaeth ynglŷn â’i manteision, ei risgiau ac i helpu’r broses o wneud penderfyniad.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon, ac o fewn 1 mis ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a thalu £500 i wneud iawn am yr ansicrwydd a achoswyd gan y methiannau a nodwyd.
Cytunodd, o fewn 3 mis, i sicrhau bod trefniadau’n cael eu gwneud i leddfu symptomau Ms A, atgoffa staff perthnasol am bwysigrwydd cofnodi sgyrsiau am driniaeth cyn cael caniatâd ar fore’r driniaeth, atgoffa staff i ymgynghori â chlinigwyr perthnasol cyn ymgymryd â llawdriniaethau radical a sicrhau bod mecanweithiau yn eu lle i hwyluso MDT cyn llawdriniaeth o’r fath.