Cwynodd Mrs B wrth yr Ombwdsmon am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fodryb, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol:
a) A oedd y gefnogaeth a ddarparwyd i Mrs A gan nyrsys Macmillan rhwng mis Ebrill a mis Mehefin 2020 yn briodol.
b) A oedd y penderfyniad i ryddhau Mrs A o Uned Gofal Lliniarol Arbenigol Macmillian (“yr Uned”) ar 4 Mehefin yn briodol. Ar ben hynny, a oedd y trefniadau rhyddhau a’r pecyn gofal yn briodol ac yn ddigonol i ddiwallu ei hanghenion.
c) A oedd y penderfyniad i beidio â derbyn Mrs A i’r Uned rhwng 6 Mehefin a’i marwolaeth ar 15 Mehefin yn briodol (yn enwedig gan mai ei dymuniad oedd dod â’i bywyd i ben yno).
Canfu’r ymchwiliad fod y gefnogaeth a ddarparwyd i Mrs A gan y Tîm Gofal Lliniarol Arbenigol (“SPCT” – tîm amlddisgyblaethol sy’n cynnwys Nyrsys Arbenigol Clinigol) rhwng mis Ebrill a mis Mehefin 2020 yn briodol. Ni chafodd yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau.
Canfu’r ymchwiliad fod y penderfyniad i ryddhau Mrs A o’r Uned ar 4 Mehefin yn briodol. Roedd symptomau Mrs A yn cael eu rheoli, ac roedd hi’n gyfforddus cyn cael ei rhyddhau. Cynhaliwyd asesiad o anghenion nyrsio 24 awr ac asesiad ymyriadau therapi cyn ei rhyddhau; ac roedd y pecyn cymorth a oedd ar waith yn diwallu anghenion Mrs A. Roedd methiannau yn y broses ryddhau; ni chynhaliwyd gwiriadau terfynol i ganfod a allai Mrs A gymryd ei holl feddyginiaethau, ni chafodd y meddyginiaethau ar ôl ei rhyddhau, yn hytrach na hynny cawsant eu danfon iddi ar ôl iddi gyrraedd adref. O ganlyniad, nid oedd Mrs A yn gallu cymryd y meddyginiaethau presgripsiwn ei hun. Ni chafodd poen Mrs A ei rheoli yn ystod y broses o drosglwyddo adref a disgrifiodd Mrs B hi fel rhywun a oedd mewn poen ac yn ofidus ar ôl cyrraedd. Cafodd elfen yr agwedd hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi diwygio ei restr wirio rhyddhau i fynd i’r afael â’r materion a amlinellwyd cyn cyhoeddi’r adroddiad terfynol.
Canfu’r ymchwiliad fod yr Ymgynghorydd Gofal Lliniarol wedi cytuno i gael ei dderbyn i’r Uned ar 6 Mehefin, ond nid yw’n glir a oedd y neges hon wedi cyrraedd y nyrsys yn yr Uned. Gwrthodwyd mynediad, ac roedd hyn yn amhriodol. Rhaid bod Mrs A a Mrs B wedi teimlo’n ddryslyd ac yn rhwystredig yn ogystal â chael eu siomi gan weithredoedd y staff. Er mai dymuniad Mrs A ar adegau oedd rhoi diwedd ar ei bywyd yn yr Uned (mae cyfeiriad at ei dymuniad i farw gartref), nid oes hawl absoliwt i gael ei derbyn i’r ysbyty. Ni chafodd Mrs A ei throsglwyddo i’r Uned ar unrhyw adeg pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty, a hynny’n glinigol. Ni chanfu’r ymchwiliad fod Mrs A wedi dioddef niwed clinigol, gan fod y gofal a ddarparwyd iddi yn yr ysbyty yn briodol. Canfu’r ymchwiliad nad oedd yn briodol gwrthod mynediad ar 6 Mehefin.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs B am y methiannau a amlinellwyd yn yr adroddiad ac i dalu swm o £250 i gydnabod y gwaith gwael o ddelio â’r cwynion a’r anghyfiawnder a achoswyd oherwydd hynny.