Cwynodd Mrs C am ofal ei modryb, Mrs D, a gafodd ei derbyn i Ysbyty Brenhinol Morgannwg ac, ychydig cyn i Mrs D farw ar 11 Ionawr 2021, cafodd anaf tybiedig i feinwe dwfn (“SDTI”) i’w sacrwm a’i ffolen ei nodi, yr ymchwiliwyd iddo fel mater diogelu. Cwynodd Mrs C am fethiannau i reoli gofal lleddfu pwysedd Mrs D yn briodol yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty neu i rannu gwybodaeth, yn brydlon ac yn briodol, â’i theulu am y mater diogelu a’i ymchwiliad.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd Mrs D wedi cael ei symud mor aml ag y dylai, a bod bylchau heb esboniad yn ei chofnodion ynghylch pryd cafodd ei gofal pwysedd ei asesu a’i drin, gan arwain at SDTI a oedd yn annerbyniol ac y gellid bod wedi ei osgoi. Cafodd y methiannau mewn gofal eu huwchgyfeirio’n briodol drwy weithdrefnau mewnol y Bwrdd Iechyd, ond roedd oedi wrth roi gwybod i deulu Mrs D am ganlyniad y broses honno a bu’n rhaid iddynt fynd ar drywydd y Bwrdd Iechyd i gael newyddion. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon ddwy elfen y gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon, o fewn mis, y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs C a thalu iawndal o £750 i gydnabod y trallod a achoswyd gan y methiannau a nodwyd ac i gydnabod amser a thrafferth y teulu o ran gorfod mynd ar drywydd canlyniad yr ymchwiliad diogelu. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa ei staff y dylai cleifion diwedd oes barhau i gael eu symud, oni bai fod y risgiau’n drech na’r manteision, ac y dylid cytuno ar y penderfyniad hwn gyda’r claf, a/neu eu gofalwr a’i gofnodi mewn cofnodion gofal.