Roedd cwyn Mrs B yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth ar gyfer iselder a gorbryder a dderbyniodd ei gŵr, Mr B, gan Ysbyty Tywysoges Cymru rhwng 6 a 15 Medi 2023, ac a oedd y gofal a’r driniaeth yn briodol o safbwynt clinigol. Yn fwyaf arbennig, a oedd camau a gymerwyd i asesu risg, egluro sgil-effeithiau meddyginiaeth a lefel y cyswllt â gweithwyr proffesiynol yn ddigonol. Daeth Mr B â’i fywyd i ben ar 16 Medi.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod agweddau ar yr asesiad a wnaethpwyd o Mr B ar 6 Medi yn unol â chanllawiau perthnasol o ran y driniaeth a gynigiwyd, ond bod methiannau clinigol yn y broses. Roedd hyn yn cynnwys materion yn ymwneud â thrafod y cynllun meddyginiaeth a’r sgil-effeithiau gyda’r claf, asesiad risg Mr B, cydweithio â’r meddyg teulu a’r wybodaeth a roddwyd i’r meddyg teulu. Roedd methiannau clinigol a gweinyddol hefyd yn ymwneud â’r cyswllt ffôn â Mr B ar 15 Medi, ac nid oedd tystiolaeth bod asesiad risg wedi’i gwblhau gan y Meddyg Seiciatrig er bod Mr B wedi dweud ei fod yn “methu ag ymdopi”.
Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad, hyd yn oed pe bai’r methiannau clinigol a nodwyd heb ddigwydd, na fyddai’r penderfyniadau yn ymwneud â meddyginiaeth Mr B a’i ryddhau yn ôl i ofal ei feddyg teulu wedi newid, ac na fyddai achos Mr B wedi cael ei reoli’n wahanol mewn unrhyw ffordd. Er hyn, roedd posibilrwydd o hyd y gallasai’r broses o wneud penderfyniadau fod yn wahanol, a bod hyn yn anghyfiawnder i Mrs B a’i theulu, sy’n gorfod byw â’r ansicrwydd o beidio â gwybod a allasai’r canlyniad trist mewn cysylltiad â Mr B fod yn wahanol oni bai am y methiannau clinigol a nodwyd. O ganlyniad, cadarnhawyd cwyn Mrs B i’r graddau hyn.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd argymhellion yr Ombwdsmon, a oedd yn cynnwys ymddiheuro wrth Mrs B am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad, dysgu gwersi, a phrosesu newidiadau, gan gynnwys gwell dogfennu a gwell asesiadau risg. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i gynnal archwiliad dilynol a llunio cynllun gweithredu i fynd i’r afael ag unrhyw faterion a allai fod wedi’u nodi.
