Roedd cwyn Ms A yn canolbwyntio ar y canlynol sef a oedd y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd iddi gan y Bwrdd Iechyd, ac yn benodol ei asesiad a’i reolaeth o’r risg iddi ladd ei hun a niweidio ei hun, ar ddyddiadau penodol yn briodol.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, ar y cyfan, fod yr asesiad a’r dulliau o reoli risg Ms A o ladd ei hun, yn rhesymol. Cydnabyddir bod y sefyllfa glinigol yn gymhleth yn achos Ms A oherwydd nifer o brif faterion, gan gynnwys ynghylch ei hunan-niweidio. Fodd bynnag, gan nad oedd tystiolaeth o ddiagnosis iechyd meddwl difrifol, roedd yr asesiad o risgiau a manteision a gynhaliwyd gan y gwasanaethau iechyd meddwl wedi dod i’r casgliad bod parhau i dderbyn yr unigolyn fel claf mewnol yn yr uned iechyd meddwl yn cynyddu risg Ms A o hunan-niweidio. Y farn oedd y gallai Ms A elwa mwy o gymorth iechyd meddwl yn y gymuned. Ni wnaeth archwiliadau ac asesiadau pellach o Ms A newid y farn glinigol hon.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon achlysuron unigol lle nad oedd y broses dogfennu, er enghraifft, gystal ag y gallent fod. Ond, canfu’r Ombwdsmon nad oedd hyn wedi achosi anghyfiawnder i Ms A. Ar sail y dystiolaeth a ystyriwyd, ni chafodd cwyn Ms A ei chadarnhau.
Ond, fel pwynt dysgu, gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd ystyried y materion a nodwyd ynghylch y broses dogfennu ac ystyried cyflwyno polisi penodol sy’n ymwneud â chleifion sy’n gwrthod cael eu rhyddhau o ofal ar gyfer cleifion mewnol os nad oes polisi o’r fath ar waith yn barod.